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    原發(fā)性膽囊癌的外科治療現(xiàn)狀

    2015-03-31 06:30何學(xué)錦王宏賓
    醫(yī)學(xué)信息 2015年5期
    關(guān)鍵詞:癌腫膽囊癌根治性

    何學(xué)錦 王宏賓

    膽囊癌是目前最常見的膽道惡性腫瘤,大約占消化道惡性腫瘤發(fā)病率的第5位[1],好發(fā)于老年女性近年來其發(fā)病率有上升趨勢。手術(shù)切除是膽囊癌的唯一有效的治療[2],但膽囊癌治療效果多不佳,只有少數(shù)患者手術(shù)后能存活至5年以上而膽囊癌又基本是原發(fā)性膽囊癌(primary carcinoma of the gallbladder,PCG),其發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢 。由于該病具有早期診斷困難,惡性程度高,易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[3]。目前對各個時期原發(fā)性膽囊癌的治療方法選擇不一,故本文將對原發(fā)性膽囊癌的外科治療方法的選擇作如下綜述。

    1病理分期及轉(zhuǎn)移

    國際上及我國目前一般仍普遍應(yīng)用Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)[4],根據(jù)腫瘤侵犯膽囊深度和癌組織分化程度將膽囊癌分為5期:I期為粘膜內(nèi)原位癌;Ⅱ期癌腫僅侵犯粘膜和肌層;Ⅲ期癌腫侵及膽囊壁全層。Ⅳ期癌腫侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結(jié)。V期癌腫侵犯或轉(zhuǎn)移至肝及其他器官。

    2膽囊癌外科治療的基本方法

    2.1單純膽囊切除術(shù) 單純膽囊切除術(shù)適用于腫塊僅限于黏膜層I、Ⅱ期。對限于膽囊黏膜層的(Nvein I期)膽囊癌單純LC和開腹單純膽囊切除術(shù)即可以達(dá)到根治的目的。Darabos 等[5]等認(rèn)為單純LC和開腹根治性切除術(shù)的療效無明顯差異。Kim等[6]研究敘述到早期膽囊癌只做單純膽囊切除術(shù)術(shù)后5年生存率可達(dá)95%以上。如果癌腫侵及肌層(NevinⅡ期)則要行膽囊癌根治性切除術(shù),包括完整的膽囊切除,適當(dāng)切除膽囊床肝組織,以及清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。Benoist等[7]認(rèn)為對NevinI、Ⅱ期病例行根治性膽囊切除術(shù)的長期生存率顯著優(yōu)于單純膽囊切除術(shù),故有必要強(qiáng)調(diào)肝楔形切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃的重要性。國內(nèi)石景森等[8]認(rèn)為術(shù)前如確診為膽囊癌者應(yīng)行根治性手術(shù),因良性病變行膽囊切除術(shù)后病檢卻意外發(fā)現(xiàn)為膽囊癌的,如為NevinI期,可不必再次手術(shù),如為NevinⅡ期,則應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟。

    2.2膽囊癌(擴(kuò)大)根治切除術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)即完整切除膽囊、膽囊床2 cm以遠(yuǎn)的肝臟楔形切除及肝十二指腸韌帶骨骼化。膽囊擴(kuò)大切除術(shù)即在根治術(shù)的基礎(chǔ)上,再擴(kuò)大淋巴清掃范圍或者還包括部分肝切除或鄰近浸潤轉(zhuǎn)移臟器的切除,如部分肝段切除,特別是毗鄰的肝Ⅳa、V或Ⅳa、V、Ⅵ的肝段切除術(shù)、擴(kuò)大右半肝或肝右三葉切除術(shù),浸潤膽總管切除重建,門靜脈切除重建,結(jié)腸部分切除,十二指腸部分切除重建,甚至是部分肝切除加胰十二指腸切除術(shù)(HPD)。標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)適應(yīng)于NevinⅡ、Ⅲ期患者,而擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)適應(yīng)于NevinⅣ期和部分Ⅴ期。胡智明等[9]認(rèn)為行膽囊癌根治術(shù)時應(yīng)根據(jù)肝侵犯的程度決定,膽囊癌肝切除的范圍,若腫瘤侵犯肝的深度不足2 cm,應(yīng)行膽囊床肝楔型切除加Ⅳa+Ⅴ段肝切除;若腫瘤侵犯肝實質(zhì) 或右中肝內(nèi)有多個轉(zhuǎn)移病灶或肝門受侵犯,考慮擴(kuò)大右半肝切除。國外Shimizu等[10]推薦對NevinⅢ、Ⅳ期患者行肝外膽管切除術(shù),他們通過對于50例行肝外膽管切除并肝切除的患者,發(fā)現(xiàn)約60%的患者還同時存在肝十二指腸韌帶浸潤。丁仁彧等[11]則認(rèn)為對于Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌行根治手術(shù)現(xiàn)在主要強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)的廓清和陰性切緣,以求達(dá)到真正意義上的徹底切除。Wakabayashi等[12]認(rèn)為對Ⅲ期和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者應(yīng)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù),即常規(guī)清掃相關(guān)各組淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織,切除癌腫所侵犯的周圍臟器,如肝、肝內(nèi)外膽管、胃、十二指腸、橫結(jié)腸和胰頭。

    2.3晚期膽囊癌的姑息性手術(shù) 姑息手術(shù)為膽腸內(nèi)引流或外引流,單純剖腹探查,剖腹探查加切取活檢,單純膽囊切除,胃空腸吻合術(shù)等。對于Nevin IV~V期手術(shù)治療方案目前尚不一致。國外Schauer等[13]經(jīng)過對127例病例分析發(fā)現(xiàn)對晚期膽囊癌行根治術(shù)有助于提高長期存活率,因此他們主張積極行根治術(shù)治療。部分日本學(xué)者認(rèn)為對中晚期膽囊癌行切除包括右半肝或肝右三葉,胰頭、十二指腸、主動脈旁淋巴結(jié),甚至右半結(jié)腸在內(nèi)的擴(kuò)大根治術(shù)。張志良等[14]認(rèn)為可行膽囊切除加膽腸內(nèi)引流或者姑息性外引流(包括T型管或者u型管)治療。王少彬等[15]認(rèn)為對于晚期嚴(yán)重膽囊癌患者可行姑息性膽囊切除,根據(jù)患者病情可聯(lián)合臟器切除,并對患者行支持治療,必要時行局部輔助放化療,對伴有黃疸的患者應(yīng)早期行膽道引流術(shù)。錢光相等[16]認(rèn)為晚期膽囊癌的姑息手術(shù)切除療效不佳,為解除膽道梗阻,通過內(nèi)鏡置人引流管引流膽道或行金屬內(nèi)支撐引流管(Wallstent),可延長患者生存期并改進(jìn)生活質(zhì)量。

    3預(yù)防

    目前經(jīng)過長期臨床實踐,以及根據(jù)國內(nèi)、外大量的膽囊癌流行病學(xué)和臨床研究資料來看,已經(jīng)對膽囊癌發(fā)病的高危因素基本達(dá)成了以下共識[17]:①>50歲女性膽囊結(jié)石患者;②膽囊結(jié)石病史>5年;③B超提示有膽囊局限性增厚的;④結(jié)石直徑>0.2;⑤膽囊頸部嵌頓結(jié)石;⑥膽囊萎縮或壁明顯增厚;⑦瓷器樣膽囊;⑧同時伴有膽囊息肉樣變;⑨、合并膽胰管連接異常者;⑩既往曾有膽囊造瘺術(shù)病史。所以對于上述患者,我們要動態(tài)監(jiān)測其病情變化,對于有條件并也愿意手術(shù)治療者,我們要及時做好溝通并及早給予相關(guān)處理,也有助于預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展為膽囊癌,同時也達(dá)到了早期治療的目的。

    綜上所述,膽囊癌的外科治療各家經(jīng)驗均有所不同,而且其早期診斷也較困難,同時惡性程度高,根治機(jī)率少,要改善預(yù)后,提高根治切除率,必須努力提高其早期診斷率,加強(qiáng)對膽囊癌的警惕性,作好膽囊癌高危人群的預(yù)防,現(xiàn)階段根治性切除術(shù)是唯一有望治愈的方法,我們希望在不久的將來,膽囊癌在外科治療上將有更大的突破。

    參考文獻(xiàn):

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    編輯/張燕

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