人工關(guān)節(jié)置換治療老年性股骨頸骨折的臨床療效分析

李輝龍　康鵬飛　許文生

摘要：目的 探討半髖關(guān)節(jié)置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年性股骨頸骨折的臨床療效。方法 采用回顧性分析的方法，觀察2008年6月～2013年6月于我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折患者102例，半髖關(guān)節(jié)置換60例，全髖關(guān)節(jié)置換42例。均為新鮮股骨頸骨折，受傷至入院時(shí)間從1h～2d，入院距手術(shù)時(shí)間3d內(nèi)手術(shù)的有77例，3～7d內(nèi)手術(shù)25例。術(shù)前常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后抗感染治療3～5d，術(shù)后5～7d助行器輔助下行走，抗凝1個(gè)月。觀察比較指標(biāo)觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪資料、Harris評分評定其療效。結(jié)果102例患者均獲得隨訪6個(gè)月～2年，平均20個(gè)月。半髖置換組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量均少于全髖關(guān)節(jié)置換組[（61.97±3.53.0）Minvs（90.36±9.38）Min]（P<0.01），[（280.83±65.18）mlvs（415.48±64.16）ml]（P<0.01），[342.50±77.47）mlvs（501.19±67.20）ml]（P<0.01）。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分全髖人工關(guān)節(jié)置換組要優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組（P<0.05）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換治療老年性股骨頸骨折的臨床治療效果優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換，但要求患者對手術(shù)的耐受力要高，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況以及預(yù)期活動(dòng)能力來選擇最合適的手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年性；股骨頸骨折

股骨頸骨折是老年人群中常見的骨折，多數(shù)為跌倒引起，可能與老年人群骨質(zhì)疏松，對自身的肌肉承受能力降低及機(jī)體協(xié)調(diào)能力降低和體力不支有關(guān)[1]，外展肌力不能抵消股骨頸的張力，從而引起股骨頸骨折[2]。GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折老年患者內(nèi)固定術(shù)后，股骨頭壞死和骨不連的機(jī)會(huì)高達(dá)到27%～61%，這使得患者不得不接受第二次手術(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，而且術(shù)后關(guān)節(jié)功能也遠(yuǎn)不如初次人工關(guān)節(jié)置換，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)師摒棄了內(nèi)固定治療，對老年移位性股骨頸骨折患者直接作初次人工關(guān)節(jié)置換[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析的方法，觀察從2008年6月～2013年6月于我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折患者102例，半髖關(guān)節(jié)置換60例：其中男39例，女21例，年齡60～91歲，平均（76.3±6.3）歲。Garden分型：11型3例，III型28例，IV型29例，均為新鮮閉合性骨折。合并癥：高血壓31例，糖尿病10例，肺部感染6例，心功能不全3例。部分患者合并二種或二種以上合并癥。全髖關(guān)節(jié)置換42例：Garden分型：11型2例，III型21例，IV型19例。其中男20例，女22例，年齡60～80歲，平均（72.3±6.1）歲。均為新鮮閉合性骨折，合并癥：高血壓20例，糖尿病8例，肺部感染3例，心功能不全1例。部分患者合并二種或二種以上合并癥。受傷至人院時(shí)間lh～2d。入院至手術(shù)時(shí)間按股骨頸骨折臨床路徑一般于3d內(nèi)手術(shù)，最遲7d內(nèi)手術(shù)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)患肢皮牽引制動(dòng)、抗骨質(zhì)疏松治療、抗凝治療，結(jié)合患者病史對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，包括系統(tǒng)全面體檢.血糖、血脂、胸片、下肢深靜脈彩超檢查等；評估患者的身體狀況及對手術(shù)的耐受程度。有合并癥如高血壓、糖尿病、心臟病、肺部感染請相關(guān)科室會(huì)診治療，爭取在術(shù)前把患者身體狀況調(diào)整到最佳。積極與患者及家屬進(jìn)行溝通，介紹病情、診斷及治療方案。介紹半髖關(guān)節(jié)置換及全髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)缺點(diǎn)，取得患方理解。

1.2.2手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全身麻醉。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)人路，沿外旋肌群止點(diǎn)處稍外切斷外旋肌群，切開保留關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。自股骨小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm處平面做股骨頸截骨，若行全髖關(guān)節(jié)置換銼磨髖臼至軟骨下骨質(zhì)滲血，安裝合適的人工髖臼杯及聚乙烯內(nèi)襯。股骨上段擴(kuò)髓后安裝合適的人工假體柄及金屬球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)檢查伸屈，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收外展關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定，切口內(nèi)置一根引流管，修復(fù)重建后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，逐層縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理 嚴(yán)密觀察生命體征；特別要注意老年人意識的變化；注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，防止過多過快；術(shù)后患肢置于外旋外展中立位；術(shù)后6h開始用低分子肝素鈉抗凝治療，抗生素使用3～5d預(yù)防感染；傷口引流24～48h；術(shù)后1～2d進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)以及股四頭肌功能鍛煉。根據(jù)患者的骨量、年齡、假體匹配程度等，術(shù)后5～7d扶助行器下地行走，并指導(dǎo)其下蹲動(dòng)作的練習(xí)。出院后1、3、6個(gè)月復(fù)查骨盆正位片及患髖側(cè)位片。以后每年復(fù)查1次。

1.2.4術(shù)后評價(jià) ①觀察比較指標(biāo)觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥；②術(shù)后1年評估由兩方面組成：臨床評估按Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面進(jìn)行評定，Harris評分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差；放射學(xué)評估：人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后X線評估的重要參數(shù)包括髖臼俯傾角、關(guān)傾角、股骨假體下移程度、髖臼假體高度等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后切口均一期愈合，平均住院時(shí)間14～21d，離床扶雙拐行走時(shí)間在術(shù)后5～7d，兩組病例均未出現(xiàn)感染；術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，半髖置換組3例，全髖置換組2例；術(shù)后出現(xiàn)脫位：半髖置換組2例，全髖置換組2例。

2.2半髖置換組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量均少于全髖關(guān)節(jié)置換組[（61.97±3.53.0）Minvs（90.36±9.38）Min]（t=-25.356，P<0.01），[（280.83±65.18）mlvs（415.48±64.16）ml]（t=-12.333，P<0.01），[342.50±77.47）mlvs（501.19±67.20）ml]（t=-13.103，P<0.01）。

2.3兩組患者術(shù)后1年Harris評分比較 全髖置換組：優(yōu)20例，良19例，可3例。半髖置換組：優(yōu)25例，良21例，可13例，差1例。全髖置換組與半髖置換組患者Harris評分優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.663，aP=0.026）。

3 討論

采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療老年性股骨頸骨折，可以較快速地重建髖關(guān)節(jié)功能，是目前治療老年性股骨頸骨折比較理想而可靠的方法，但對于選用人工股骨頭置換還是全髖關(guān)節(jié)置換目前尚有爭論。

IorioR[4]等認(rèn)為：半髖關(guān)節(jié)置換是治療老年股骨頸骨折最常見的治療方式，同時(shí)由于雙極股骨頭置換相比于單極股骨頭置換可提供更好的功能和活動(dòng)范圍，特別適宜于老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的治療。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量，半髖置換組與全髖置換組有顯著性差異（P<0.01）。半髖置換不需要處理髖臼，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、假體材料費(fèi)用相對偏宜等優(yōu)點(diǎn)，對于基礎(chǔ)疾病多的老年患者，機(jī)體代償能力差，活動(dòng)少，生存時(shí)間預(yù)計(jì)較短，置入的雙極頭被磨損的程度小，半髖關(guān)節(jié)置換是值得肯定的選擇。但半髖關(guān)節(jié)置換增加了髖臼骨生物力學(xué)應(yīng)力，導(dǎo)致股骨頭偏移的可能性較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥如髖臼磨損、疼痛、假體松動(dòng)、假體周圍骨折，有學(xué)者認(rèn)為半髖關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果不如全髖關(guān)節(jié)置換[5]，本研究顯示全髖置換術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換（P<0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)磨損、假體松動(dòng)等，具有臥床休息短，疼痛較輕，較好的功能和較高的生活質(zhì)量。這與趙耀[6]等人的研究結(jié)果一致。

李國威[7]等的Meta分析顯示：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換在需二次手術(shù)人數(shù)、術(shù)后發(fā)生脫位人數(shù)、1年死亡率、并發(fā)癥等方面兩者差異無顯著意義。本研究結(jié)果顯示半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位各有2例，無顯著性差異。脫位在原因可能與手術(shù)入路選擇以及患者術(shù)后不正確的姿勢相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，后外側(cè)入路較前外側(cè)入路具有更高的脫位發(fā)生率，前者高達(dá)10%[8]。對于手術(shù)入路選擇，本研究均采用后外側(cè)路。有學(xué)者[9]認(rèn)為保留關(guān)節(jié)囊，術(shù)后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊可以保留髖關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，并能有效減少髖關(guān)節(jié)脫位。盡管目前對是否保留關(guān)節(jié)囊存在爭議，本研究均保留關(guān)節(jié)囊，由于傷后時(shí)間短，無關(guān)節(jié)囊攣縮，術(shù)中均予保留關(guān)節(jié)囊，在完成關(guān)節(jié)假體安裝后予修復(fù)，重建修復(fù)外旋肌群，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍原有的肌力平衡，有效地減少關(guān)節(jié)假體磨損，防止關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

與半髖關(guān)節(jié)置換相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者的生理儲備能力和代償能力要求高。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，麻醉技術(shù)的提高，材料科學(xué)的進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、和創(chuàng)傷程度上差異性逐漸縮小，全髖關(guān)節(jié)置換呈"微創(chuàng)"化，明顯降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，因此，筆者認(rèn)為，老年性股骨頸骨折是否選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不應(yīng)該拘泥于半髖置換在手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量等方面的優(yōu)點(diǎn)，而應(yīng)該根據(jù)患者精神狀態(tài)、日?；顒?dòng)量，患者的心理年齡、X線顯示的骨質(zhì)量綜合判斷做出決定。對于老年人股骨頸骨折患者，除年齡大不能接受全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間、只求緩解疼痛而不考慮將來的行走功能、預(yù)期壽命小于5年外，盡量選用全髖關(guān)節(jié)置換。

微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換較傳統(tǒng)全髖置換具有切口小，出血量少，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[10]，其在保證傳統(tǒng)全髖置換現(xiàn)有遠(yuǎn)期療效的前提下，不切斷肌肉和肌腱、更少的軟組織損傷、更快的術(shù)后恢復(fù)等，具備了本研究中半髖置換及全髖置換的優(yōu)點(diǎn)，將是全髖關(guān)節(jié)置換研究的方向和技術(shù)發(fā)展的趨勢。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換治療老年性股骨頸骨折的臨床治療效果優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換，但要求患者對手術(shù)的耐受力要高，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況以及預(yù)期活動(dòng)能力來選擇最合適的手術(shù)方案。

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