胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

童枝　何玉珍

摘要：目的 探討術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰腺癌患者中的應(yīng)用效果及護(hù)理方法。方法 將我院自2010年3月～2014年3月收治的 52例胰腺癌患者，按照術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各26例，兩組基礎(chǔ)護(hù)理方法相同，比較兩組患者術(shù)后8d時(shí)的胃腸功能情況、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化、住院費(fèi)用等情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后8 d的胃腸功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)支持8d時(shí)的血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白相比較，觀察組略優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，符合生理狀態(tài)，能顯著縮短住院時(shí)間，減少營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

Application on Enteral Nutrition Nursing after Pancreatic Cancer Postoperative

TONG Zhi，HE Yu-zhen

（Department of General Surgery，Tongling Municipal Hospital，Tongling 244000，Anhui，China）

Abstract：Objective To discuss the application on effect and nursing methods of the early postoperative intestinal used in pancreatic cancer.Methods 52 patients with pancreatic cancer in our hospital from March 2010 to March 2014 were collected and divided into observation group and control group according to the different way of postoperative nutritional care，each group had 26 eases，two groups had the same basic nursing method，gastrointestinal function，nutrition index change，hospital costs of postoperative 8d of two groups were compared.Results Gastrointestinal function of 8 d after the operation in observation group was significantly better than that in control group；Observation group in nutrition support 8 d plasma albumin，blood plasma prealbumin and hemoglobin were slightly better than control group . Conclusion With postoperative intestinal application in the pancreatic cancer could accord physiological state， can significantly shorten hospital stays， reduce the cost of nutrition.

Key words：Pancreaticoduodenectomy；Enteral nutrition；Nursing

胰十二指腸切除術(shù) （Pancreaticoduodenectomy， PD）是治療胰腺良惡性病變最常見(jiàn)的手術(shù)方式，技術(shù)難度大，并發(fā)癥多，其營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇較復(fù)雜[1]。營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）兩種。胰腺術(shù)后進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防胰瘺膽瘺，促進(jìn)身體恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥都具有重要意義。文獻(xiàn)表明[2]，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低感染及并發(fā)癥發(fā)生率。我院 2010年3月～2014年3月行胰十二指腸切除手術(shù)52例，我們對(duì)其中26例患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理恰當(dāng)，臨床療效肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院普外科2010年3月～2014年3月52例胰十二指腸切除術(shù)患者。其中胰頭癌15例，壺腹部癌 12例，膽管下段癌7例，胰島細(xì)胞瘤6 例，十二指腸腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例，實(shí)性假乳頭狀瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌瘤共3例。其中男 40例，女12例，年齡31～77歲，平均年齡55歲。將其隨機(jī)分 EN組 （予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+早期靜脈營(yíng)養(yǎng)）26例，對(duì)照PN組（予靜脈營(yíng)養(yǎng)）26例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液早期為能全素或瑞素，后添加湯類輔食。兩組患者在體重、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血量、術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面差異均不明顯，具有可比性。

1.2營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組均在抑酶制酸、抗感染、維持水電平衡治療的基礎(chǔ)上，給予等量的營(yíng)養(yǎng)液，平均熱量 126 kJ，氮量為0.2g/（kg·d）。實(shí)驗(yàn)組胰十二指腸切除術(shù)中同時(shí)放置近端空腸造瘺管并固定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)此滴注，速度遵循由慢到快，濃度由低到高，量由少到多的原則，并漸增量到每日所需的能量，相應(yīng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持的量直至停用，后期調(diào)整營(yíng)養(yǎng)種類并逐漸增加經(jīng)口攝入而減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸入量。對(duì)照組于術(shù)后第1d開(kāi)始使用脂肪乳和葡萄糖提供能量，用氨基酸提供氮源進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)，能夠經(jīng)口進(jìn)食后，靜脈營(yíng)養(yǎng)逐漸減量漸停止。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、胃腸功能等項(xiàng)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 均采用最新的統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著意義 。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 術(shù)前向患者宣教留置營(yíng)養(yǎng)管的好處，取得患者的信任，術(shù)后更應(yīng)告知營(yíng)養(yǎng)管的重要性，并想法打消患者的顧慮，加速康復(fù)。

2.2空腸造瘺管的護(hù)理

2.2.1術(shù)后固定好營(yíng)養(yǎng)管，做好記錄。在搬動(dòng)或診治患者過(guò)程中要觀察管道在體出現(xiàn)管道的移位、脫出。

2.2.2保持營(yíng)養(yǎng)管通暢固定，定期巡視并防止污染等并發(fā)癥發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)液配置新鮮。

2.2.3兩組手術(shù)方法相同，但術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式不同 兩組患者能量供應(yīng)均按146 kJ/kg計(jì)算，非蛋白熱量/氮為 564 kJ[3]。①對(duì)照組：采用腸外營(yíng)養(yǎng)，建立靜脈通道 ，將一定量的葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、維生素脂肪乳劑通過(guò)深靜脈勻速輸入到患者的體內(nèi) （抗生素單獨(dú)滴注）。②觀察組 ：采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后 48 h由空腸造瘺管勻速滴入溫水500 ml/d，觀察無(wú)不良胃腸道反應(yīng)后，術(shù)后第3d改用適量能全素加生理鹽水500 ml，逐日增加量，速度逐漸增至100 ml/h；容量漸增至全量1500～2000 ml/d。其中每天為維持氮平衡，滿足機(jī)體的需要，應(yīng)給的蛋白質(zhì)>2 g/kd，蛋白質(zhì)的供給控制在總熱量的20%。初次胃腸道輸入者，從 1000 kcal/d開(kāi)始，2～3 d后逐漸增加至人體需要量。輸注中注意患者有無(wú)腹脹腹痛等，視患者的耐受能力而定。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①腹脹等腹部癥狀：是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)現(xiàn)象。與營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度、溫度、濃度和營(yíng)養(yǎng)液配置新鮮[4]有關(guān)。本組有4例發(fā)生腹脹、1例出現(xiàn)腹瀉、1例發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)現(xiàn)配現(xiàn)用、調(diào)整滴速及適當(dāng)加溫后緩解；②血糖紊亂、水電失衡：有血糖高等基礎(chǔ)疾病或應(yīng)激均會(huì)引起血糖紊亂，可使用低糖的營(yíng)養(yǎng)液或用對(duì)應(yīng)胰島素控制血糖，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。應(yīng)避免突然停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以免發(fā)生低血糖。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液配制不足及水電丟失均可發(fā)生水電解質(zhì)失衡，應(yīng)準(zhǔn)確記錄消化道丟失量及營(yíng)養(yǎng)入量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)充。

3結(jié)果

3.1兩組患者術(shù)前、營(yíng)養(yǎng)后第8d，血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀況水平方面基本相當(dāng)，差異無(wú)顯著意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

3.2使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)肛門(mén)排氣較對(duì)照組顯著減少（P<0.05）；平均住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組（P<0.05）；住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組顯著減少（P<0.01）（表2），均具有明顯差異。

4討論

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)改變了人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大且患者恢復(fù)慢。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)克服了腸外營(yíng)養(yǎng) （TPN）價(jià)格貴、易污染、難護(hù)理等不足之處，具有易護(hù)理、經(jīng)濟(jì)、營(yíng)養(yǎng)好、易耐受等特點(diǎn)，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致的胃腸黏膜萎縮，術(shù)后一般通氣早，恢復(fù)快，研究表明，腹部手術(shù)后胃腸功能短期內(nèi)即有恢復(fù)，其中小腸在術(shù)后12內(nèi)恢復(fù)正常功能[5]。在PD術(shù)后遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)濃度由低到濃、速度由慢到快、量由少到多原則的基礎(chǔ)上 ，患者可以耐受術(shù)后48 h的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以豐富血循環(huán)避免腸黏膜的萎縮，保護(hù)術(shù)中受到應(yīng)激反應(yīng)的腸粘膜屏障，維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)[6]。本研究結(jié)果提示：胰十二指腸切除術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在其結(jié)束后，以EN+PN組蛋白水平回升更為顯著，說(shuō)明EN+PN和PN都有利于患者術(shù)后各方功能恢復(fù)，但前組更好地提供了機(jī)體蛋白合成的底物，促進(jìn)機(jī)體愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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