弱視治療的心得體會(huì)

羅元元　王海營(yíng)

摘要：凡眼部無(wú)器質(zhì)性病變、矯正視力≤0.8者稱為弱視，弱視是眼科臨床常見的兒童眼病，是由于先天性或在視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)受到某些因素（如斜視、屈光不正、先天性白內(nèi)障等）的干擾，致使進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，視覺(jué)細(xì)胞無(wú)法獲得有效刺激，從而剝奪了黃斑形成清晰物象的機(jī)會(huì)（形覺(jué)剝奪）或雙眼視覺(jué)輸入不等引起的清晰物象與模糊物象之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)（雙眼競(jìng)爭(zhēng)性抑制），所造成的單眼或雙眼視力減退。主要表現(xiàn)為視力低下及雙眼單視功能障礙。在我國(guó)，弱視發(fā)病率約為2%～4%，多為單眼，亦可雙眼。根據(jù)病因分類為：①斜視性弱視；②屈光不正性弱視；③屈光參差性弱視；④形覺(jué)剝奪性弱視。弱視治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。本文根據(jù)誘發(fā)原因?qū)Σ煌愋腿跻暤闹委熯M(jìn)行分析與闡述。

關(guān)鍵詞：弱視；治療；體會(huì)

1斜視性弱視

斜視性弱視往往是由于較恒定的單眼斜視所致，內(nèi)斜視比外斜視更常見，主要原因可能早期外斜常呈現(xiàn)間歇性的特性[1]。

內(nèi)斜視的弱視患者首次配鏡要在充分睫狀肌麻痹驗(yàn)光的基礎(chǔ)上予以足度正鏡矯正。高度遠(yuǎn)視如度數(shù)超過(guò)6.00 D應(yīng)予不低于6.00 D的正鏡矯正。戴鏡后要定期復(fù)查雙眼屈光狀態(tài)、視力及眼位。特別是屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者，其開始戴鏡治療可能需要短期阿托品化以松弛調(diào)節(jié)而適應(yīng)足度正鏡。在維持眼位正、視力好的情況下逐漸降低正球鏡度數(shù)，通常每年減少1.00 D，以利于正視化過(guò)程出現(xiàn)調(diào)節(jié)發(fā)育障礙；對(duì)于內(nèi)斜視的近視患者則要考慮低矯。

外斜視的弱視患者當(dāng)屈光不正為近視時(shí)，應(yīng)給予最佳矯正視力的負(fù)鏡配鏡，度數(shù)可適當(dāng)給足；若為外斜遠(yuǎn)視時(shí)，2.50D以內(nèi)的遠(yuǎn)視度數(shù)對(duì)視力影響不大，可暫不配鏡，如果超過(guò)2.50D遠(yuǎn)視時(shí)按最好矯正視力給予低矯，一般減少不超過(guò)1/3散瞳驗(yàn)光遠(yuǎn)視度數(shù)。

病例1：患兒，女性，5歲，自幼被發(fā)現(xiàn)有斗雞眼，2歲時(shí)父母曾帶患兒在外院就診，醫(yī)生曾建議配鏡，但由于患兒不配合，未戴鏡治療，現(xiàn)父母帶患兒要求眼部檢查。檢查結(jié)果如下：①裸眼視力（遠(yuǎn)用）OD：0.20；OS：0.4 ②裸眼視力（近用）OD：0.3；OS：0.20 眼部檢查無(wú)明顯其他器質(zhì)性病變。

角膜映光法：左眼注視，右眼映光在瞳孔外緣與角膜外緣之間，棱鏡遮蓋試驗(yàn)（5 m）：95△內(nèi)斜視，呈交替性，右眼為主斜眼；棱鏡遮蓋試驗(yàn)（33 cm）：95△內(nèi)斜視，呈交替性，右眼為主斜眼。同視機(jī)檢查有同時(shí)視、融合功能、立體視。考慮到患兒為7歲以下的學(xué)齡兒童且為內(nèi)斜視，故給其用1%阿托品眼膏散瞳驗(yàn)光，3次/d，共點(diǎn)7 d眼膏，第8 d來(lái)院做檢查。第8 d驗(yàn)光：OD：+8.00DS/+1.50DC×100→0.5；OS：+7.75DS/+1.25DC×90→0.6。

注視性質(zhì)：中心注視 考慮到此患兒為內(nèi)斜視的弱視患者且首次配鏡，因而在充分睫狀肌麻痹驗(yàn)光的基礎(chǔ)上予以足度正鏡矯正OD：+8.00DS/+1.50DC×100；OS：+7.75DS/+1.25DC×90；3個(gè)月后復(fù)查如下：裸眼視力（遠(yuǎn)用） OD：0.20；OS：0.4 裸眼視力（近用） OD：0.3；OS：0.20 戴鏡視力（遠(yuǎn)用）：OD：0.4；OS：0.6戴鏡視力（近用）： OD：0.4；OS：0.4。

角膜映光法：（裸眼）左眼注視，右眼映光在瞳孔外緣與角膜外緣之間；（戴鏡）正位。棱鏡遮蓋試驗(yàn)（5m）：戴鏡 10△內(nèi)隱斜，呈交替性，右眼為主斜眼；未戴鏡：95△內(nèi)斜視，呈交替性，右眼為主斜眼。棱鏡遮蓋試驗(yàn)（33cm）：戴鏡 10△內(nèi)隱斜，呈交替性，右眼為主斜眼；未戴鏡 95△內(nèi)斜視，呈交替性，右眼為主斜眼。同視機(jī)檢查有同時(shí)視、融合功能、立體視。 2屈光不正性弱視

屈光不正性弱視雙眼有等量的明顯屈光不正而從未戴眼鏡者，初戴眼鏡時(shí)兩眼視力均未達(dá)到正常，在戴鏡治療后視力逐漸提高。屈光不正性弱視患兒一般采用1%阿托品眼膏散瞳驗(yàn)光，每6個(gè)月驗(yàn)光1次。根據(jù)年齡、屈光狀況、斜視度及矯正視力的改變來(lái)調(diào)整和更換眼鏡度數(shù)。以最佳矯正視力為配鏡原則[2]。

病例2：患兒，女性，3歲，其母親發(fā)現(xiàn)小孩不能正確識(shí)別讓其所看物體，且看電視時(shí)走得很近。檢查結(jié)果如下：眼部檢查無(wú)明顯其他器質(zhì)性病變。視力檢查不合作。角膜映光法：正位。棱鏡遮蓋試驗(yàn)（5 m）：正位；棱鏡遮蓋試驗(yàn)（33 cm）：正位。用1%阿托品眼膏散瞳驗(yàn)光，3次/d，共點(diǎn)3 d眼膏，第4 d來(lái)院做檢查。第4 d驗(yàn)光：OD：+6.25DS/+1.50DC×80；OS：+6.00DS/+1.50DC×90。

注視性質(zhì)：中心注視 考慮其眼位為正位，且年齡為3歲，故減去2.00 DS生理性遠(yuǎn)視給其配鏡OD：+4.25DS/+1.50DC×80；OS：+4.00DS/+1.50DC×90；患兒戴上眼鏡后不哭不鬧，囑其母親教會(huì)測(cè)視力3個(gè)月后復(fù)查，其母代訴患兒很愿意戴鏡，且能正確識(shí)別所看物體，看電視時(shí)能在一個(gè)比較正常的距離看了。

3屈光參差性弱視

雙眼屈光參差較容易引起屈光參差性弱視，特別是未矯正眼，雙眼的視覺(jué)刺激不均衡，尤其是遠(yuǎn)視性屈光參差，屈光不正程度較低的眼提供相對(duì)清晰的視網(wǎng)膜像，大腦選擇該眼的像，而抑制另一只屈光不正程度較高的眼的模糊像，造成該眼的弱視。對(duì)于單眼弱視應(yīng)該配合遮蓋治療。雙眼屈光度相差較大者若用框架眼鏡矯正視力，將不利于雙眼視覺(jué)的建立，所以對(duì)于有條件者配戴接觸鏡，減少視網(wǎng)膜像差，增加雙眼視建立，促進(jìn)雙眼融合功能的發(fā)育。

病例3：患兒，男性，12歲，學(xué)校體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)右眼視力差，無(wú)明顯全身疾病及用藥史。檢查結(jié)果如下：裸眼視力（遠(yuǎn)用）：OD：0.4；OS：1.0 裸眼視力（近用）：OD：0.25；OS：1.0 角膜映光法：正位。棱鏡遮蓋試驗(yàn)（5m）：正位。棱鏡遮蓋試驗(yàn)（33cm）：正位。同視機(jī)檢查有同時(shí)視、融合功能、立體視。Worth 4 Dots：雙眼無(wú)明顯抑制。復(fù)方托吡卡胺滴眼液睫狀肌麻痹擴(kuò)瞳驗(yàn)光 OD：+3.75DS/+0.75DC×95→0.5； OS：+0.50DS/+1.00DC×80→1.2 考慮到患兒為13歲，且眼位為正位，減去生理性遠(yuǎn)視給鏡OD：+2.25DS/+0.75DC×95；OS：Plano

注視性質(zhì)：中心注視 考慮右眼視力差，左眼視力好，囑其做遮蓋，遮左眼5 d同時(shí)放1 d。3個(gè)月后復(fù)查，戴鏡視力：OD：0.6；OS：1.0。

4形覺(jué)剝奪性弱視

形覺(jué)剝奪性弱視又稱失用性弱視，是在嬰幼兒期因角膜白斑、先天性白內(nèi)障、重度上瞼下垂、眼球震顫等眼病遮擋光線和形覺(jué)刺激進(jìn)入眼球，剝奪中心凹接受光刺激而造成的弱視[2]。弱視可以是單眼，也可能是雙眼性的。在4～5歲以內(nèi)長(zhǎng)期遮蓋一眼可產(chǎn)生遮蓋性弱視。所以，盡早發(fā)現(xiàn)及去除形覺(jué)剝奪的因素，如行手術(shù)治療屈光介質(zhì)混濁、矯正上瞼下垂，并且術(shù)后及時(shí)矯正屈光不正，在弱視遮蓋治療中要適時(shí)檢測(cè)遮蓋眼的視力狀態(tài)等，以及早預(yù)防和治療弱視的形成。

病例4：患兒，女性，5歲，先天性白內(nèi)障患者，2歲時(shí)在外院曾行白內(nèi)障摘除但未行人工晶體植入，今其父母發(fā)現(xiàn)有眼球震顫，視力很差，為方便能讀書寫字，其父母要求給其驗(yàn)光配鏡前來(lái)就診。檢查結(jié)果如下：裸眼視力（遠(yuǎn)用） OD：0.1；OS：0.1 裸眼視力（近用）： OD：0.1（10cm）；OS：0.1（10cm）眼球水平震顫，囑其行人工晶體植入，術(shù)后一個(gè)月睫狀肌麻痹擴(kuò)瞳驗(yàn)光 OD：―0.50DS/―0.75DC×95→0.15；OS：―1.25DS/―0.50DC×80→0.15 給其配鏡：OD：―0.50DS/―0.75DC×95→0.15；OS：―1.00DS/―0.50DC×80→0.15驗(yàn)光配鏡后囑其盡量多用眼，使其得到一定鍛煉。

5弱視的治療都遵循的治療原則

①矯正屈光不正。②中心注視者：遮蓋療法、視刺激療法、壓抑療法治療，提高視力。③旁中心注視者：后象療法、紅色濾光片或紅光閃爍療法、恢復(fù)黃斑中心凹注視。④同視機(jī)訓(xùn)練[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]閻洪祿，高建魯.小兒眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：486-496.

[3]嚴(yán)宏.弱視[M].北京：科學(xué)出版社，2007：154-155.編輯/張燕