顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的影響因素分析

郭文才

[摘要] 目的 探討影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析在我院救治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者514例的臨床資料，分析術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的影響因素。 結(jié)果 多因素分析結(jié)果顯示年齡≥55歲、既往有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、采用夾閉手術(shù)治療、Hunt-Hess Ⅳ級(jí)、大腦前動(dòng)脈瘤、Fisher分級(jí)3級(jí)是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.01）。 結(jié)論 高齡、既往有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)方式是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的影響因素。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；癥狀性腦血管痙攣；影響因素

Analysis of influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage

GUO Wencai WU Yong LI Rui

Department of Neurosurgery， Bazhong Central Hospital in Sichuan Province， Bazhong 636600， China

[Abstract] Objective To analyze risk factors symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Clinical data of 514 cases with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage were respectively analyzed. Risk factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation analyzed. Results Multiple factors analysis results showed age of ≥ 55 years old， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess Ⅳ degree， anterior cerebral artery aneurysm， Fisher 3 were independent predictors. Conclusion Advanced age， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess degree， Fisher score， aneurysm location， surgical method are influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

[Key words] Intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage； Symptomatic cerebral vasospasm； Influencing factors

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的常見疾病，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是主要的病因之一，手術(shù)治療是有效的治療方法。但是術(shù)后容易并發(fā)腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一旦并發(fā)腦血管痙攣，可使病情惡化，癥狀輕者可致殘，重者可危及生命[1，2]。既往研究顯示出血量、高血壓、腦室出血、患者年齡、動(dòng)脈瘤位置等是影響腦血管痙攣的預(yù)測(cè)因子[3]。本研究回顧性分析514例患者的臨床資料，分析影響蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月～2013年12月在我院手術(shù)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者514例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確；②DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；③手術(shù)治療，并證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②未行手術(shù)治療；③同時(shí)接受開顱手術(shù)夾閉以及血管內(nèi)栓塞方法治療；④入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)達(dá)Ⅴ級(jí)，瀕死狀態(tài)，無(wú)法手術(shù)治療。

1.2研究方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括一般資料、合并癥、位置、CT結(jié)果中蛛網(wǎng)膜下腔出血的Fisher分級(jí)、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、治療方式、動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)間等。癥狀性腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSA等影像學(xué)結(jié)果顯示動(dòng)脈狹窄>50%，新出現(xiàn)意識(shí)改變或者神經(jīng)功能障礙，不能用其他并發(fā)癥來(lái)解釋，CT上有新出現(xiàn)與臨床癥狀一致的腦梗死。根據(jù)患者是否發(fā)生癥狀性腦血管痙攣，將患者分為痙攣組和無(wú)痙攣組，分析發(fā)生腦血管痙攣的影響因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)或者方差分析。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響因素單因素分析

514例患者共有127例發(fā)生術(shù)后癥狀性腦血管痙攣，占24.7%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、高血壓、動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈、既往破裂次數(shù)≥1次、Fisher分級(jí)3級(jí)，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)、手術(shù)夾閉及使用脫水劑的患者術(shù)后發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的幾率更高（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2 患者精神障礙影響因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、既往有腦血管破裂史、采用夾閉手術(shù)治療、Hunt-Hess Ⅳ級(jí)、大腦前動(dòng)脈瘤、Fisher評(píng)分3分是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.01）。見表2。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，血管破裂后血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的其他原因還有血管畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)腫瘤、血液病、各種感染引起的動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網(wǎng)癥（moyamoya?。?，還有部分患者原因不明。癥狀性腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，發(fā)生率大為20%～40%，具有腦缺血或者腦梗死癥狀[4，5]?；颊咭坏┌l(fā)生癥狀性腦血管痙攣，致殘率高，日常獨(dú)立行為能力差、生活質(zhì)量差，認(rèn)知功能受損較重。Ecker等于29世紀(jì)50年代通過(guò)連續(xù)血管造影，第一次對(duì)腦血管痙攣進(jìn)行描述，并得到學(xué)者的公認(rèn)。嚴(yán)重的癥狀性腦血管痙攣是嚴(yán)重的腦血管痙攣，通常難以逆轉(zhuǎn)，預(yù)后較差，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘、死亡的主要并發(fā)癥。癥狀性腦血管痙攣分為急性期和慢性痙攣期，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～3 d內(nèi)為急性期，隨后進(jìn)入慢性痙攣期，持續(xù)時(shí)間可達(dá)10～14 d。急性痙攣期的死亡率較高，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、腦血流量降低以及腦灌注壓下降，提示微循環(huán)已經(jīng)受到影響。慢性腦血管痙攣是造成神經(jīng)功能損害及致死的主要原因，藥物治療效果較差。慢性痙攣的腦血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，部分脫落，血管內(nèi)膜增生，中層平滑肌細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，大量粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)外膜。本研究514例患者中，127例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，占24.7%。低于李照凱等[6]研究結(jié)果的38.4%，以及俞學(xué)斌等[7]研究結(jié)果的29.6%，可能與納入研究的例數(shù)、研究對(duì)象的群體不同有關(guān)。

在本研究中，年齡與癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生具有相關(guān)性，年齡≥55歲是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。老年患者血管彈性較差，各個(gè)器官功能發(fā)生減退，血管反應(yīng)性下降，發(fā)生缺血缺氧后，代償能力較差，因此一旦發(fā)生腦血管痙攣，程度較嚴(yán)重，很容易發(fā)生癥狀性腦血管痙攣。Hunt-Hess分級(jí)是臨床上應(yīng)用廣泛的動(dòng)脈瘤分級(jí)系統(tǒng)，目前學(xué)者普遍認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病時(shí)的情況與預(yù)后密切相關(guān)[8，9]。Hunt-Hess分級(jí)越高，患者的病情越重，在本研究中，Ⅳ級(jí)患者的發(fā)生率最高，其次為Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者，0～Ⅰ級(jí)發(fā)生率最低。多因素分析結(jié)果也顯示，Hunt-HessⅣ級(jí)是癥狀性腦血管發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高血壓本身容易導(dǎo)致血管痙攣，而高血壓患者對(duì)腦缺血的耐受能力下降。本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，高血壓患者的腦血管痙攣發(fā)生率較高，但是多因素分析結(jié)果顯示，高血壓并不是癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Fisher分級(jí)是根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT上積血程度進(jìn)行的分級(jí)，其與血管痙攣的發(fā)生具有相關(guān)性[10]。在單因素分析中，F(xiàn)isher 3級(jí)的患者發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的比例更高，多因素分析結(jié)果也顯示，F(xiàn)isher 3級(jí)是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。動(dòng)脈瘤位置與腦血管痙攣發(fā)生的關(guān)系目前報(bào)道不盡一致，有報(bào)道認(rèn)為動(dòng)脈瘤的位置與腦血管痙攣沒(méi)有明顯的相關(guān)性。本研究中，位于大腦前動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤患者發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的比例明顯較高，多因素分析結(jié)果也顯示，大腦前動(dòng)脈瘤是癥狀性腦血管痙攣的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。治療方式也是影響癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的因素之一，在本研究中，夾閉治療的患者發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的比例顯著升高，可能是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)載瘤動(dòng)脈的操作容易誘發(fā)血管痙攣，而手術(shù)暴露、對(duì)腦組織的牽拉等也可造成局部腦灌注減少，誘發(fā)缺血損害。另外，動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)后不易充分清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，這也是導(dǎo)致患者容易發(fā)生腦血管痙攣的原因之一[11，12]。另外，在本研究中，既往有腦血管破裂史的患者更容易發(fā)生術(shù)后癥狀性腦血管痙攣。

綜上所述，影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素包括高齡、既往有腦血管破裂史、采用夾閉手術(shù)治療、Hunt-Hess Ⅳ級(jí)、大腦前動(dòng)脈瘤及Fisher分級(jí)3級(jí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王靈芝，柯紹發(fā)，揚(yáng)麗華. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后腦血管痙攣2例報(bào)告[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012，19（10）：49.

[2] 劉艷，朱明秋，林麗晴，等. 尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效分析[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9（3）： 249-250.

[3] 張峰，劉建峰，李鵬，等. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2378-2380.

[4] 朱劍勇. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的診斷和治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（8）：1510.

[5] 王子珍，楊坌，黃秋虎，等. 破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后癥狀性腦血管痙攣46例臨床分析[J]. 中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12（12）： 1553-1554.

[6] 李照凱，姜長(zhǎng)斌，尹琳. 改良Fisher分級(jí)在癥狀性腦血管痙攣中的預(yù)警作用[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（4）：489-490.

[7] 俞學(xué)斌，金國(guó)良，吳承龍，等. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣預(yù)測(cè)指數(shù)的臨床研究[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（5）：374-377.

[8] 馬榮耀，朱帥，李柯. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂栓塞治療后癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生及影響因素分析[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：945-947.

[9] 張峰，侯凱，張品元，等. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究[J]. 臨床薈萃，2011， 26（1）：58-62.

[10] 常謙，劉俊，岑鍵昌. 改良Fisher分級(jí)與破裂動(dòng)脈瘤患者癥狀性腦血管痙攣的關(guān)系[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：1209-1210.

[11] 高劍峰. 顯微鏡直視下瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤36例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（13）：67-68.

[12] 張?zhí)K立. 顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)護(hù)理30例臨床分析[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（5）：388-389.