社會保險反欺詐綜合法律對策研究

摘要：為了有效預(yù)防和打擊社會保險欺詐，在立法層面應(yīng)出臺《社會保險基金監(jiān)管條例》，對社會保險反欺詐進(jìn)行專門規(guī)定。在《刑法》中增設(shè)社會保險基金詐騙罪，并且鼓勵社會保險反欺詐地方立法。在執(zhí)法層面應(yīng)增設(shè)社會保險反欺詐工作機(jī)構(gòu)，建立社會保險反欺詐行政協(xié)調(diào)機(jī)制，同時制定社會保險反欺詐專門管理制度。在司法層面應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大人民法院受理社會保險爭議案件范圍，充分利用社會保險欺詐典型案件公開審理的宣傳教育功能，發(fā)揮社會保險欺詐案件司法建議的完善改進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：社?；鹌墼p；立法對策；執(zhí)法對策；司法對策

中圖分類號：DF625文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1001-2397.2015.01.06

社會保險基金是社會保險乃至整個社會保障體系持續(xù)健康運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有特殊的社會功能和倫理價值。經(jīng)過多年的努力，我國基本上建立起了覆蓋全民的社會保險體系，社會保險基金的規(guī)模不斷擴(kuò)大。根據(jù)國家人力資源和社會保障部的統(tǒng)計(jì)，截至2013年末，我國基本養(yǎng)老保險基金累計(jì)結(jié)存31 275億元、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5 794億元、失業(yè)保險基金累計(jì)結(jié)存3 686億元、工傷保險基金累計(jì)結(jié)存996億元、生育保險基金累計(jì)結(jié)存515億元，共計(jì)42 266億元。參見：佚名.2013年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].[2014-05-28].http：//www.mohrss.gov.cn.由于社會保險運(yùn)行環(huán)節(jié)較多，社會保險事務(wù)關(guān)系復(fù)雜，社會保險服務(wù)提供者與受益人易于形成利益結(jié)盟，加之，我國現(xiàn)行社會保險基金監(jiān)管制度不完善、監(jiān)管手段缺乏、監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致近年來騙取社會保險待遇的違法違規(guī)事件時有發(fā)生，已對社會保險乃至整個社會保障的管理秩序和參保人的權(quán)益構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。本文擬從立法、執(zhí)法和司法層面就如何應(yīng)對社會保險欺詐進(jìn)行專門研究。

一、社會保險欺詐及其構(gòu)成要件（一）社會保險欺詐

作為意思表示時的心理動態(tài)和外在行為，欺詐既可以從法律意義上也可以從非法律意義上進(jìn)行理解和使用。從法律意義上講，在我國，欺詐是一種能夠引發(fā)民法、行政法甚至刑法后果的心理狀態(tài)和違法行為。從民法上看，欺詐可導(dǎo)致民事行為因被撤銷而無效以及欺詐人相應(yīng)民事責(zé)任的承擔(dān)；從行政法上看，欺詐可導(dǎo)致欺詐行為人承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任；從刑法上看，欺詐可導(dǎo)致欺詐者承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。據(jù)此，社會保險欺詐，是指個人、單位單獨(dú)或者共同故意向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假情況或者在有說明義務(wù)時違反說明義務(wù)故意隱瞞真實(shí)情況或捏造事實(shí)，致使社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在不真實(shí)的事實(shí)基礎(chǔ)上做出錯誤的判斷，并基于錯誤的判斷對社會保險基金做出支付，從而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的行為。在社會保險欺詐中，社會保險基金相關(guān)主體違背法律的規(guī)定，故意提供虛假資料逃避社會保險基金繳交義務(wù)或不正當(dāng)獲取社會保險待遇，從而對社會保險基金安全造成損害。該罪具有違法性、社會危害性、行為主體多元化等特征。

（二）社會保險欺詐的基本類型

社會保險欺詐可分為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員欺詐、社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)欺詐、社會保險投保義務(wù)人欺詐、社會保險受益人欺詐以及其他人欺詐。

所謂社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員欺詐，是指社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用工作之便偽造相關(guān)資料和憑據(jù)，騙取社會保險基金的行為。如趙某利用在北京市東城區(qū)社會保險基金管理中心負(fù)責(zé)辦理養(yǎng)老保險支付業(yè)務(wù)的職務(wù)便利，采取編造參保人員死亡或轉(zhuǎn)為外籍公民的虛假理由辦理個人賬戶清算的手段，先后騙取社?；鹑嗣駧艛?shù)額達(dá)441 702.75元。參見：《北京市東城區(qū)人民法院刑事判決書》（2007）東刑初字第324號。

所謂社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)欺詐，是指社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)或其工作人員虛構(gòu)社會保險待遇事實(shí)、偽造相關(guān)資料和憑據(jù)，騙取社會保險基金的行為。如某醫(yī)院院長、副院長劉某某和劉某某通過為享受醫(yī)保的就醫(yī)患者和住院患者偽造假病歷，在一年的時間里，共指使醫(yī)務(wù)人員274人次偽造病歷，騙取縣醫(yī)保中心資金152.26萬元。參見：2008年3月1日《南方都市報(bào)》的相關(guān)報(bào)道。

所謂投保義務(wù)人欺詐，是指用人單位提供虛假用工和工資支付數(shù)據(jù)，偷逃社會保險費(fèi)的行為。如用人單位通過偽造或違法修改檔案的方法將工人的工種由普通工種改為特殊工種，以達(dá)到提前退休領(lǐng)養(yǎng)老金的目的。參見：2010年9月1日《工人日報(bào)》的相關(guān)報(bào)道。

現(xiàn)代法學(xué)張新民：社會保險反欺詐綜合法律對策研究所謂受益人欺詐，是指社會保險待遇受益人單獨(dú)或與他人合謀偽造社會保險待遇資料，騙取或套取社會保險基金的行為。如桂某父子合謀騙取醫(yī)療保險基金。參見：《上海市黃浦區(qū)人民法院刑事判決書》（2012）黃浦刑初字第1362號。

其他人欺詐，是指除上述欺詐之外的其他組織或個人進(jìn)行的社會保險欺詐行為，如犯罪團(tuán)伙對醫(yī)療保險基金的詐騙行為。例如廖某某騙取國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金4 494 793元參見：《重慶市高級人民法院刑事裁定書》（2010）渝高法刑終字第138號。、張某騙取醫(yī)療保險基金39 000元。參見：《上海市黃浦區(qū)人民法院刑事判決書》（2012）黃浦刑初字第118號。

社會保險欺詐行為既可以由一個欺詐人單獨(dú)進(jìn)行，也可以由多個欺詐人共同進(jìn)行，從而構(gòu)成共同欺詐。

（三）社會保險欺詐的構(gòu)成

1.主體是對社會保險基金實(shí)施欺詐應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任的單位和個人

社會保險欺詐行為的主體包括以下幾類：（1）社會保險投保義務(wù)人和法定受益人。社會保險基金投保義務(wù)人和法定受益人是社會保險基金最主要和最直接的利益相關(guān)者。不論是從理論上分析還是從現(xiàn)實(shí)情況看，社會保險投保義務(wù)人和法定受益人都是社會保險欺詐行為最主要的主體類型。（2）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員為追求不正當(dāng)利益，可能單獨(dú)或與其他相關(guān)人員串通偽造或虛構(gòu)社會保險待遇資料，套取社會保險基金，對社會保險基金造成直接損失或構(gòu)成安全威脅，從而成為社會保險欺詐的主體。（3）社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員。社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指接受社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托提供社會保險待遇支付和相關(guān)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，如代為發(fā)放養(yǎng)老金和失業(yè)保險金的金融機(jī)構(gòu)，接受委托提供醫(yī)療保險服務(wù)、工傷保險服務(wù)和生育保險服務(wù)的醫(yī)院或藥品銷售機(jī)構(gòu)等。上述機(jī)構(gòu)及其工作人員可能單獨(dú)或與他人勾結(jié)通過虛構(gòu)或偽造社會保險待遇相關(guān)資料套取和騙取社會保險基金，從而成為社會保險欺詐行為主體。（4）其他詐騙社會保險基金的個人，是指除上述主體之外對社會保險基金安全構(gòu)成損害或威脅的人。如養(yǎng)老保險待遇享有人的贍養(yǎng)義務(wù)人在其死亡后隱瞞死亡事實(shí)繼續(xù)代領(lǐng)養(yǎng)老保險金并據(jù)為己有；詐騙團(tuán)伙單獨(dú)或與醫(yī)保醫(yī)院合謀偽造虛假就醫(yī)資料騙取醫(yī)療保險基金，從而成為社會保險欺詐的行為主體。[1]endprint

2. 主體具有騙取社會保險基金的主觀故意

從主觀上看，要構(gòu)成社會保險欺詐需行為人存在欺詐故意，即希望通過向社會保險基金管理機(jī)構(gòu)提供虛假材料或隱瞞有關(guān)信息，使社會保險基金管理機(jī)構(gòu)陷入錯誤認(rèn)識和判斷，從而做出錯誤的社會保險基金支付行為，謀取不正當(dāng)利益，侵害社會保險基金安全。相關(guān)機(jī)構(gòu)或個人因?yàn)殄e誤認(rèn)識或工作疏忽，導(dǎo)致社會保險基金管理機(jī)構(gòu)少收社會保險費(fèi)或多付社會保險基金，從而給社會保險基金安全帶來影響和損害的，不構(gòu)成社會保險欺詐，但應(yīng)在社會保險基金管理機(jī)構(gòu)指定的時間補(bǔ)齊應(yīng)繳納的社會保險費(fèi)或返還多領(lǐng)取的社會保險基金。

3.社會保險欺詐行為的客體是社會保險基金安全

從客體上看，社會保險欺詐行為損害或影響的對象是受法律保護(hù)的相關(guān)社會關(guān)系，或社會保險基金的安全。只有對社會保險基金安全構(gòu)成威脅的行為才能成為社會保險欺詐行為，其它的未對社會保險基金安全構(gòu)成直接威脅的行為均不構(gòu)成社會保險欺詐行為。社會保險基金安全，是指社會保險基金不受威脅和侵害的良好事實(shí)狀態(tài)。為了確保社會保險基金的安全，必須將影響社會保險基金安全的社會關(guān)系納入法律規(guī)范調(diào)整范圍。社會保險基金從籌集、管理、投資到支付階段都可能遭遇安全威脅，這種安全威脅可以分為兩類：一類是社會保險基金本身受到侵害，如社會保險基金因騙取和冒領(lǐng)而受到損失；第二類是社會保險基金的正常管理秩序受到破壞，如社會保險基金征收管理秩序因用人單位故意隱瞞或偽造社會保險投保資料而遭受破壞。因此，社會保險欺詐的客體包括兩類社會關(guān)系：一是社會保險基金財(cái)產(chǎn)所有關(guān)系；二是社會保險基金行政管理關(guān)系。

4.騙取社會保險基金的行為已經(jīng)完成

從客觀上看，要構(gòu)成社會保險欺詐需行為人已經(jīng)完成了欺詐行為，并對社會保險基金的安全造成了危害。因此，盡管行為人主觀上存在欺詐的想法，但如果沒有在客觀上實(shí)施欺詐行為，即向社會保險基金管理機(jī)構(gòu)虛構(gòu)足以對社會保險基金安全帶來損害或影響的材料或事實(shí)，則不構(gòu)成社會保險欺詐。值得特別一提的是，社會保險欺詐的構(gòu)成并不以社會保險基金資產(chǎn)存在實(shí)際損失為條件。筆者認(rèn)為，之所以不應(yīng)將社會保險基金存在實(shí)際損失結(jié)果作為社會保險欺詐的要件，是因?yàn)樯鐣ｋU基金承擔(dān)的社會功能具有特殊性，其本身的安全性要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的基金或資金對安全性的要求。不僅其結(jié)果安全需要特別維護(hù)，運(yùn)行過程及管理秩序的安全也不容許破壞，否則應(yīng)承擔(dān)社會保險欺詐責(zé)任，從而最大限度地維護(hù)社會保險基金的安全。

二、社會保險反欺詐的立法對策（一）出臺《社會保險基金監(jiān)管條例》

隨著社會保險覆蓋范圍的擴(kuò)大和統(tǒng)籌層次的提高，我國社會保險基金規(guī)模將迅速擴(kuò)大，社會保險基金監(jiān)管也將成為社會保險管理的重要內(nèi)容。盡管作為社會保險基本法的《社會保險法》用專章對社會保險基金進(jìn)行了規(guī)定，但從具體內(nèi)容看，主要是對社會保險基金籌集、管理、使用等事項(xiàng)進(jìn)行了規(guī)定，且比較原則。筆者認(rèn)為，為了將社會保險基金的風(fēng)險控制在最小范圍內(nèi)，最大限度確保社會保險基金的安全，國家應(yīng)制定《社會保險基金監(jiān)管條例》。該條例除應(yīng)對社會保險基金監(jiān)管的基本原則、監(jiān)管體制、監(jiān)管措施、監(jiān)管程序、法律責(zé)任等進(jìn)行全面系統(tǒng)規(guī)定外，還應(yīng)對社會保險反欺詐進(jìn)行專門規(guī)定，從而為社會保險反欺詐提供直接的法律依據(jù)。

（二）在《刑法》中增設(shè)社會保險基金詐騙罪

盡管我國《刑法》對詐騙公私財(cái)物犯罪進(jìn)行了規(guī)定《中華人民共和國刑法》第266條規(guī)定：“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定?！?，但由于社會保險基金不同于一般公私財(cái)物且承擔(dān)著特殊的社會功能，具有非同一般的作用。社會保險基金是由用人單位、勞動者個人（城鄉(xiāng)居民）繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼共同構(gòu)成，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體管理，專門用于勞動者養(yǎng)老、疾病治療、工傷康復(fù)、生育和失業(yè)救濟(jì)的專項(xiàng)資金，是社會成員的“養(yǎng)命錢”和“保命錢”[2]。此外，僅從所有權(quán)的角度看，社會保險基金也不同于一般的私人財(cái)產(chǎn)和公有財(cái)產(chǎn)，更類似于共有財(cái)產(chǎn)或信托財(cái)產(chǎn)。因此，為了有效打擊和遏制社會保險欺詐，維護(hù)社會保險基金的正常管理秩序，確保社會保險基金安全，筆者建議，在《刑法》中增設(shè)“社會保險基金詐騙罪”。2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八次會議通過的《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于<中華人民共和國刑法>第266條的解釋》，就《刑法》第266條的含義及騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其它社會保障待遇的行為如何適用刑法有關(guān)規(guī)定的問題做了如下解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其它手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。盡管上述司法解釋為社會保險欺詐行為的刑法適用提供了直接的法律依據(jù)，但筆者認(rèn)為，該解釋未能體現(xiàn)騙取社會保險基金與騙取一般公私財(cái)物在社會危害性上的差別，因此，建議下一次修訂《刑法》時在第五章“侵犯財(cái)產(chǎn)罪”的“詐騙罪”中，增設(shè)“社會保險基金詐騙罪”，并在具體的刑罰設(shè)定上高于一般的詐騙罪。

（三）鼓勵社會保險反欺詐地方性立法

盡管社會保險基金詐騙具有共同性，但由于不同地區(qū)社會保險發(fā)展水平不平衡，尤其是社會保險基金積累規(guī)模差異較大，因此，不同地區(qū)社會保險欺詐問題的突出程度不同，且具有一些地區(qū)性特征，詐騙手段、工具和方式也不盡相同。此外，全國統(tǒng)一的社會保險反欺詐法律文件的正式出臺可能還需要一個較長的時間，而《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》又只能為社會保險欺詐的刑事審判提供立法依據(jù)。因此，筆者建議，國家應(yīng)鼓勵社會保險發(fā)展較早、社會保險基金規(guī)模大、社會保險欺詐現(xiàn)象相對突出的省、自治區(qū)、直轄市率先制定地方性社會保險反欺詐立法，探索和積累立法經(jīng)驗(yàn)，等到條件成熟后再出臺全國性統(tǒng)一立法。事實(shí)上，一些地方已在這方面進(jìn)行了有益的嘗試，并收到了初步成效。如重慶市就在2010年出臺了《重慶市騙取養(yǎng)老保險基金處理辦法》。endprint

三、社會保險反欺詐的執(zhí)法對策（一）增設(shè)社會保險反欺詐職能機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化社會保險反欺詐執(zhí)法監(jiān)督

徒法不能以自行，要能及時有效地預(yù)防和打擊社會保險欺詐必須有賴于完善的管理體制。借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國社會保險管理體制的現(xiàn)狀，筆者建議，在統(tǒng)籌區(qū)一級的人力資源和社會保障部門的社會保險基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)中增設(shè)社會保險反欺詐內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)的社會保險反欺詐工作。其基本職責(zé)包括：負(fù)責(zé)指導(dǎo)本統(tǒng)籌區(qū)社會保險基金的反欺詐工作；根據(jù)需要在報(bào)經(jīng)本級人力資源和社會保障部門同意后在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)設(shè)置分支機(jī)構(gòu)，并確定其工作區(qū)域；制定本統(tǒng)籌區(qū)社會保險反欺詐工作規(guī)程；根據(jù)舉報(bào)或自行開展社會保險欺詐查處工作；指定分支機(jī)構(gòu)查處本轄區(qū)內(nèi)的社會保險基金詐騙案件；就查處的具體社會保險基金詐騙案件提出處理意見；對本統(tǒng)籌區(qū)的社會保險欺詐情況進(jìn)行調(diào)查研究等。

（二）建立社會保險反欺詐行政協(xié)調(diào)機(jī)制

社會保險基金涉及社會保險關(guān)系建立、社會保險費(fèi)征繳、社會保險基金托管、社會保險基金投資、社會保險基金支付，經(jīng)由的主體包括社會保險基金行政主管部門、社會保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)費(fèi)撥付部門、社會保險基金托管機(jī)構(gòu)、社會保險基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)、社會保險待遇支付機(jī)構(gòu)。由于在任何一個環(huán)節(jié)都可能發(fā)生騙取社會保險基金事件，因此，在上述相關(guān)主體，尤其是監(jiān)督管理主體之間建立社會保險反欺詐協(xié)調(diào)機(jī)制將具有重要的意義。如作為全世界對欺詐處罰最嚴(yán)厲的國家，美國就建立有較為完善的社會保險反欺詐和商業(yè)保險欺詐法律制度。其中，美國在反保險欺詐的行政監(jiān)管方面非常注意相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作配合。美國全國健康保險反欺詐協(xié)會（The National Health Care Anti-Fraud Association，NHCAA）2010年發(fā)布的《白皮書》就如何建立和完善反醫(yī)療保險欺詐提出的七個基本原則中首要的原則就是要建立完善的監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，這個協(xié)調(diào)機(jī)制不僅包括社會保險相關(guān)主體之間的監(jiān)管協(xié)調(diào)，還應(yīng)包括社會保險系統(tǒng)與商業(yè)保險之間的監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，其核心是信息共享平臺和機(jī)制的建立。參見：Combating Health Care Fraud in a Post-Reform World： Seven Guiding Principles for Policymakers ，A White Paper Presented by The National Health Care Anti-Fraud Association October 6， 2010. http：//www.nhcaa.org.

（三）建立專門的社會保險基金管理制度

為了不斷提高預(yù)防和打擊社會保險欺詐的能力和效果，除了繼續(xù)完善信息披露、外部審計(jì)、財(cái)會規(guī)則等現(xiàn)行社會保險基金監(jiān)管制度外，還應(yīng)建立和完善以下專門的社會保險反欺詐制度。

1.社會保險基金基礎(chǔ)信息管理制度

從實(shí)踐上看，社會保險基金被詐騙的直接原因是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對詐騙人所提供的騙取社會保險待遇的相關(guān)材料難以進(jìn)行及時有效的判斷。而導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因則是工作人員無法及時向提供社會保險待遇材料的相關(guān)機(jī)構(gòu)，如提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)行戶籍管理的公安機(jī)關(guān)等進(jìn)行核實(shí)。如果有一套專門的社會保險信息管理系統(tǒng)，將大大降低社會保險基金被詐騙的風(fēng)險。為此，筆者建議，國家應(yīng)出臺相關(guān)法律文件，規(guī)定各省、自治區(qū)、直轄市必須建立專門的社會保險基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，承擔(dān)社會保險基金相應(yīng)管理職能的國家機(jī)關(guān)和服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是提供醫(yī)療、工傷保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)戶籍管理的公安機(jī)關(guān)等，應(yīng)將與社會保險有關(guān)的信息材料及其變更情況在規(guī)定的時間內(nèi)按照規(guī)定的方式和程序上傳到信息管理平臺，以供相關(guān)單位和個人查詢，違反規(guī)定的應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在條件成熟后，各省、自治區(qū)、直轄市的社會保險基金基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，形成全國統(tǒng)一的社會保險基金信息管理平臺。

2.醫(yī)療保險和工傷保險特別處方管理制度

通過對近年來發(fā)生的社會保險基金詐騙案件的分析，筆者發(fā)現(xiàn)詐騙醫(yī)療保險基金和工傷保險基金的案件在整個社會保險基金詐騙案中占有相當(dāng)?shù)谋壤⒕哂幸欢ǖ钠毡樾?。造成這一現(xiàn)狀的原因是提供醫(yī)療保險和工傷保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售機(jī)構(gòu)在給患者的治療方案和用藥上具有很大的隨意性，缺乏規(guī)范的管理。因此，筆者建議，國家應(yīng)出臺相關(guān)法律文件，對醫(yī)療保險和工傷保險的處方原則、處方醫(yī)生的資格、處方的審核程序、病歷及處方的電子化、病歷及處方的歸檔管理、法律責(zé)任等事項(xiàng)進(jìn)行明確規(guī)定。

3.社會保險業(yè)務(wù)檔案管理制度

從國內(nèi)外的實(shí)踐看，通過偽造、變造社會保險檔案騙取社會保險待遇是社會保險欺詐的重要方式。因此，建立專門的社會保險檔案制度對于有效預(yù)防社會保險欺詐具有重要的意義。所謂社會保險業(yè)務(wù)檔案，是指社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。社會保險基金管理表面看是管錢，其實(shí)管理的是參保人的權(quán)益記錄，參保人的繳費(fèi)記錄是其未來獲得社保待遇的依據(jù)，記錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時性等對于參保人而言非常重要。對于某個具體勞動者來講，社會保險檔案是認(rèn)定其社會保險資格、應(yīng)否享有某種社會保險待遇和計(jì)算具體待遇數(shù)額的基本依據(jù)。此外，全面、客觀、真實(shí)的社會保險檔案也是社會保險基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)查證和認(rèn)定社會保險欺詐的基本證據(jù)。日本的“幽靈人瑞根據(jù)日本法律的規(guī)定，人瑞是指年齡超過100歲的人，可享受相應(yīng)特殊養(yǎng)老津貼。為了騙取人瑞特殊津貼，一些老人的親屬在老人死亡多年甚至幾十年后都不向社會保險基金管理機(jī)構(gòu)報(bào)告老人已死亡的信息，從而出現(xiàn)了所謂的“幽靈人瑞”?！焙拖ＥD的“幽靈退休者”得以產(chǎn)生的一個主要原因是養(yǎng)老保險檔案管理制度不夠完善，缺乏有效的檔案監(jiān)管。2009年7月23日國務(wù)院人力資源和社會保障部與國家檔案局共同制定了《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》。該規(guī)定對社會保險檔案管理做了基本規(guī)定，但還不夠完善，需要在以下幾個方面進(jìn)行充實(shí)和完善：第一，應(yīng)允許社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議委托所在地的專門檔案管理機(jī)構(gòu)對社會保險檔案進(jìn)行專項(xiàng)管理。第二，明確規(guī)定各類社會保險檔案材料的收集、整理和報(bào)送主體。第三，適當(dāng)擴(kuò)大社會保險檔案的歸檔范圍，包括農(nóng)村社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程形成的專業(yè)性文件材料；社會保險權(quán)利人享受醫(yī)療保險、工傷保險服務(wù)的處方、病歷等資料。第四，實(shí)現(xiàn)社會保險檔案電子化并與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，以便于相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員查詢。第五，出臺統(tǒng)一的社會保險檔案管理操作指南，完善社會保險檔案管理規(guī)程。endprint

4.社會保險反欺詐抽查制度

從國外的經(jīng)驗(yàn)看，完善的社會保險基金抽查制度能有效預(yù)防社會保險欺詐。我國應(yīng)該充分借鑒其他國家和地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的實(shí)際情況，制定《社會保險基金使用抽查管理辦法》，對社會保險基金使用抽查的管理機(jī)構(gòu)、抽查對象的確定方法、抽查措施、抽查程序、抽查結(jié)果的處理、法律責(zé)任等基本事項(xiàng)進(jìn)行明確規(guī)定。筆者認(rèn)為，可在省一級人力資源和社會保障部門中設(shè)置專門的社會保險反欺詐機(jī)構(gòu)，并由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)社會保險基金的使用抽查。社會保險基金使用抽查機(jī)構(gòu)可根據(jù)一定時期內(nèi)本轄區(qū)社會保險欺詐事件的發(fā)生情況及其分布特點(diǎn)，對社會保險基金使用中可能產(chǎn)生的欺詐風(fēng)險按類型進(jìn)行高、中、低評級，對于存在高欺詐風(fēng)險的地區(qū)、行業(yè)、單位或個人應(yīng)正式列為抽查對象。在鎖定抽查對象后，經(jīng)所在單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，抽查機(jī)構(gòu)的工作人員憑有效證件有權(quán)對被抽查對象享受相關(guān)社會保險待遇的事實(shí)依據(jù)進(jìn)行調(diào)查，包括查閱和復(fù)印相關(guān)書面材料、詢問相關(guān)機(jī)構(gòu)工作人員、約談社會保險受益人、詢問相關(guān)證人、調(diào)取有關(guān)影像資料等，相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)予以配合。抽查機(jī)構(gòu)對抽查結(jié)果應(yīng)分別做出處理，對存在欺詐但不構(gòu)成犯罪的依法自行進(jìn)行處理，對構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（四）強(qiáng)化政府審計(jì)對社會保險基金的行政執(zhí)法監(jiān)督

健全的執(zhí)法機(jī)構(gòu)是反欺詐法律制度得以實(shí)施的保障。[3]我國《社會保險法》第78條規(guī)定：“財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對社會保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督”。近年來，我國加大了對社會保險基金的政府審計(jì)監(jiān)督，不僅各級政府審計(jì)部門加大了對由本級政府管理的包括社會保險基金在內(nèi)的整個社會保障基金的審計(jì)力度，國家審計(jì)署也開展了社會保險基金專項(xiàng)審計(jì)，先后發(fā)布了國家審計(jì)署《2012年第34號公告：全國社會保障資金審計(jì)結(jié)果》、《社?；饡鸸芾砑?013年度預(yù)算執(zhí)行情況和其他財(cái)政收支情況審計(jì)結(jié)果》，此外，還對新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險基金進(jìn)行了審計(jì)。通過審計(jì)，審計(jì)部門發(fā)現(xiàn)了大量違規(guī)違法使用社會保險基金的行為，對此，審計(jì)部門就如何完善社會保險基金監(jiān)管制度和改進(jìn)相關(guān)管理工作提出了有針對性的建議，對于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)社會保險欺詐行為發(fā)揮了重要作用。政府審計(jì)的權(quán)威性、全面性和規(guī)范性使得其在社會保險基金執(zhí)法監(jiān)管中發(fā)揮著獨(dú)特的作用，可以有效威懾和遏制社會保險欺詐行為的發(fā)生。為此，筆者建議，正式建立社會保險基金政府年度審計(jì)制度，社會保險統(tǒng)籌區(qū)一級政府的審計(jì)部門應(yīng)對由本級政府管理的社會保險基金的籌集、托管、投資和支付情況進(jìn)行專門審計(jì)，并向社會公開披露審計(jì)結(jié)果，國家審計(jì)署則應(yīng)對全國包括社會保險基金在內(nèi)的整個社會保障基金進(jìn)行年度審計(jì)，并公開發(fā)布審計(jì)結(jié)果。

四、社會保險反欺詐的司法對策（一）適當(dāng)擴(kuò)大人民法院受理社會保險爭議范圍

關(guān)于人民法院受理社會保險爭議的規(guī)定主要是《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》。具體包括：一是《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（一）》（法釋〔2001〕14號），該司法解釋第1條規(guī)定：“勞動者退休后，與尚未參加社會保險統(tǒng)籌的原用人單位因追索養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)、工傷保險待遇和其他社會保險費(fèi)而發(fā)生的糾紛，當(dāng)事人不服勞動爭議仲裁委員會做出的裁決，依法向人民法院起訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理”。二是《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（二）》（法釋〔2006〕6號），該司法解釋第6條規(guī)定：“勞動者因?yàn)楣?、職業(yè)病，請求用人單位依法承擔(dān)給予工傷保險待遇的爭議，經(jīng)勞動爭議仲裁委員會仲裁后，當(dāng)事人依法起訴的，人民法院應(yīng)予受理”。三是《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（三）》（法釋〔2010〕12號），該司法解釋第1條規(guī)定：“勞動者以用人單位未為其辦理社會保險手續(xù)，且社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能補(bǔ)辦導(dǎo)致其無法享受社會保險待遇為由，要求用人單位賠償損失而發(fā)生爭議的，人民法院應(yīng)予受理”。根據(jù)上述規(guī)定，人民法院只受理因用人單位沒有為勞動者建立社會保險關(guān)系而引發(fā)的勞動者訴用人單位社會保險爭議案件，以及勞動者因?qū)趧訝幾h仲裁委員會就本人因工傷、職業(yè)病，請求用人單位依法承擔(dān)給予工傷保險待遇的爭議所做的裁決不服而提起的訴訟。

筆者認(rèn)為，人民法院可以適當(dāng)擴(kuò)大有關(guān)社會保險待遇案件的受理范圍，將勞動者提起的社會保險訴訟全部納入人民法院的受理范圍。這不僅可以及時有效地維護(hù)勞動者的社會保險權(quán)益，而且可以有效地遏制和震懾因此而衍生的社會保險欺詐行為。通過建立特殊的訴訟制度來有效防止社會保險欺詐是一些社會保險制度比較發(fā)達(dá)的國家的經(jīng)驗(yàn)，如美國就有社會保險欺詐促訟制度，即允許公民個人就社會保險欺詐行為以本人名義提起訴訟，并按比例分享罰款。這不僅有利于調(diào)動普通民眾參與社會保險反欺詐的積極性，而且可以大大增加社會保險反欺詐的有效性，還可以明顯降低社會保險反欺詐的成本。為此，筆者建議，對于用人單位因少繳社會保險費(fèi)而引發(fā)的勞動者起訴案件，以及因社會保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕支付、延遲支付、不足額支付社會保險金而引發(fā)的訴訟，人民法院應(yīng)直接受理，而不必以經(jīng)過勞動爭議仲裁為前置程序，在條件成熟后也可以引入社會保險欺詐促訟制度。

（二）充分利用社會保險欺詐典型案件公開審理的宣傳教育功能

利用司法活動進(jìn)行宣傳教育是我國《人民法院組織法》《中華人民共和國人民法院組織法》第3條第2款規(guī)定：“人民法院用它的全部活動教育公民忠于社會主義祖國，自覺地遵守憲法和法律?！?、《人民檢察院組織法》《中華人民共和國人民檢察院組織法》第4條第2款規(guī)定：“人民檢察院通過檢察活動，教育公民忠于社會主義祖國，自覺地遵守憲法和法律，積極同違法行為作斗爭?！币?guī)定的人民法院和人民檢察院的法定職責(zé)。司法審判不僅是對具體個案涉案人員的行為進(jìn)行司法評判和法律制裁，其審理中控辯雙方對案件事實(shí)的舉證、質(zhì)證，合議庭的認(rèn)證以及對當(dāng)事人行為法律性質(zhì)的分析和認(rèn)定，公訴人對相關(guān)法律規(guī)定適用的分析，以及被告人認(rèn)罪悔過的陳述對于參加旁聽人員了解我國相關(guān)政策和法律規(guī)定，知曉案件所涉行為的邊界，明確犯罪行為的法律后果，從而得到生動形象的法治教育具有特殊的功能和價值。為此，筆者建議，人民法院可選擇一些宣傳教育價值比較突出的社會保險欺詐案件進(jìn)行公開審理，邀請人社部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人大代表、政協(xié)委員、工會代表、用人單位代表、勞動者代表、社會保險服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、新聞媒體來旁聽案件的審理，充分發(fā)揮人民法院和人民檢察院在社會保險反欺詐中的獨(dú)特功能和優(yōu)勢。

（三）充分發(fā)揮社會保險欺詐案件司法建議的完善改進(jìn)作用

司法建議是司法機(jī)關(guān)職能活動的延伸。人民法院、人民檢察院作為我國的審判機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)，通過對案件的審理，不僅可以對具體案件的違法犯罪事實(shí)進(jìn)行全面系統(tǒng)的把握，而且能夠?qū)Π讣l(fā)生的原因進(jìn)行深入的了解和剖析。在此基礎(chǔ)上，人民法院和人民檢察院如果通過向有關(guān)管理機(jī)構(gòu)或組織單位提出司法建議的形式就國家相關(guān)政策法律的完善和具體工作的改進(jìn)提出正式建議，將大大提高打擊有關(guān)領(lǐng)域違法犯罪行為的針對性和有效性。2010年，重慶市人民檢察院第四分院在偵辦一起新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金詐騙案的過程中發(fā)現(xiàn)，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策和管理中存在諸多不完善之處，案件審結(jié)后負(fù)責(zé)該案的檢察官們專門給原衛(wèi)生部部長寫信，信中對騙取新型合作醫(yī)療保險基金的嚴(yán)峻形勢以及案件發(fā)生的原因進(jìn)行了深入分析，并就如何完善相關(guān)政策和監(jiān)管工作提出了具體的建議。此外，偵辦該案的檢察官們還通過檢察信息的形式，逐級向上反映了相關(guān)情況。最高人民檢察院和原衛(wèi)生部對此給予了高度肯定，最高人民檢察院針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療詐騙案，在全國范圍內(nèi)開展了統(tǒng)計(jì)分析，為我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度的完善和改革提供了實(shí)證依據(jù)，衛(wèi)生部也專門致函重慶市檢察院第四分院表示感謝，并表示對其所反映的有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中的問題高度關(guān)注，對提出的建議進(jìn)行了認(rèn)真研究，并完善了相關(guān)監(jiān)管措施。筆者建議，人民法院和人民檢察院可結(jié)合所審理的有關(guān)社會保險基金的案件，通過向人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生計(jì)生部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)、相關(guān)組織單位等社會保險基金相關(guān)管理部門和機(jī)構(gòu)單位有針對性地提出司法建議的方式，就如何完善社會保險基金監(jiān)管工作提出建議，從而有效預(yù)防社會保險基金詐騙案件的發(fā)生。ML

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