醫(yī)療糾紛防控的規(guī)范化管理

彭華，陳政，孫學(xué)勤，郭小建，秦明偉，李春厚，常青，段文利，李莉，蓋小榮，李巖

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1醫(yī)務(wù)處2宣傳處3黨政辦公室4門(mén)診部5保衛(wèi)處，北京100730

·管理研究·

醫(yī)療糾紛防控的規(guī)范化管理

彭華1，陳政1，孫學(xué)勤1，郭小建1，秦明偉1，李春厚1，常青1，段文利2，李莉3，蓋小榮4，李巖5

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1醫(yī)務(wù)處2宣傳處3黨政辦公室4門(mén)診部5保衛(wèi)處，北京100730

醫(yī)療糾紛;防控;規(guī)范化管理

廣義的醫(yī)療糾紛是指患者及其家屬在因傷病就醫(yī)過(guò)程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間產(chǎn)生矛盾而發(fā)生的分歧和糾紛，而狹義的醫(yī)療糾紛指局限于患者在就醫(yī)過(guò)程中因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的治療、護(hù)理等醫(yī)療行為而引發(fā)的分歧和糾紛［1］。目前，我國(guó)醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)數(shù)量多、增長(zhǎng)快、影響大的特點(diǎn)，醫(yī)患矛盾突出，甚至有些醫(yī)療糾紛演變?yōu)閻盒员┝κ录率贯t(yī)患關(guān)系更為緊張，不利于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

2001年，北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處在國(guó)內(nèi)率先成立醫(yī)患關(guān)系辦公室。2002年，醫(yī)院制定并實(shí)施《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦法》，將醫(yī)療糾紛納入專業(yè)管理軌道。經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，原醫(yī)患關(guān)系辦公室更名為病人安全辦公室，工作職責(zé)也相應(yīng)由單純處理醫(yī)療糾紛擴(kuò)展為病人安全管理制度建設(shè)。其中，建設(shè)和完善規(guī)范化、制度化醫(yī)療糾紛管控措施是重要工作之一。本文通過(guò)分析北京協(xié)和醫(yī)院2014年92例醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，探索具體而有效的醫(yī)療糾紛防控措施，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立規(guī)范化醫(yī)療糾紛管理體系提供借鑒。

醫(yī)療糾紛發(fā)生原因

北京協(xié)和醫(yī)院2014年全年共發(fā)生醫(yī)療糾紛事件92例，分析92例醫(yī)療糾紛的原因，結(jié)果顯示40.49%來(lái)源于患方，如患者本人或家屬存在不同程度的心理問(wèn)題、家庭經(jīng)濟(jì)困難或家庭矛盾等;32.52%來(lái)源于醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，如發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)副損傷、診斷及治療方案有誤等;18.40%為醫(yī)患溝通問(wèn)題，如未能在術(shù)前或治療前有效降低患者預(yù)期;5.52%為醫(yī)療費(fèi)用不足問(wèn)題;1.84%為醫(yī)療管理和流程隱患; 0.61%為醫(yī)療器械質(zhì)量問(wèn)題;0.62%為醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題。

醫(yī)療糾紛防控措施

針對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，在總結(jié)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療糾紛防控管理做法的基礎(chǔ)上，針對(duì)加強(qiáng)醫(yī)患溝通和術(shù)前病人管理，提高醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)等方面完善并開(kāi)展新措施，對(duì)醫(yī)療糾紛的防控進(jìn)行規(guī)范化管理。

預(yù)防糾紛，從制度著手

減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧，“防火”應(yīng)優(yōu)于“救火”。因此，提前介入，多措并舉控制糾紛風(fēng)險(xiǎn)，做好糾紛預(yù)防工作是重中之重［2］。醫(yī)務(wù)處從制度著手，促進(jìn)預(yù)防工作的開(kāi)展和落實(shí)。

建立定期安全指標(biāo)通報(bào)制度。為讓臨床科室及時(shí)了解該科室臨床運(yùn)行情況，尤其是掌握該科室病人安全情況，加強(qiáng)管理，醫(yī)務(wù)處建立了定期安全指標(biāo)通報(bào)制度。安全指標(biāo)包括投訴數(shù)量、糾紛數(shù)量、病人滿意度評(píng)價(jià)、非計(jì)劃再次手術(shù)、長(zhǎng)期住院病人統(tǒng)計(jì)、病歷質(zhì)控等數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)處對(duì)同期指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，定期向科室通報(bào)，促進(jìn)臨床科室進(jìn)行階段性自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)。

建立雙向安全信息溝通反饋制度，拓寬多形式安全信息溝通渠道。醫(yī)務(wù)處定期或隨時(shí)將工作中發(fā)現(xiàn)的預(yù)警事件匯總，以微信、電子郵件、電話、書(shū)面等多種形式反饋給臨床科室，敦促臨床科室及時(shí)進(jìn)行專題分析和整改，并將結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)處，以防再次發(fā)生類似事件。臨床科室也定期將該科安全管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

建立全院多科三級(jí)會(huì)診制度，并完善糾紛隱患病例提前介入制。醫(yī)務(wù)處建立三級(jí)會(huì)診制度，針對(duì)各科室提請(qǐng)的全院多科會(huì)診，按照性質(zhì)及難易程度，設(shè)立三級(jí)人員參與多科會(huì)診工作。第一級(jí)是醫(yī)務(wù)處一線管理人員、臨床一線及會(huì)診大夫參與協(xié)調(diào)的全院多科會(huì)診;第二級(jí)是除醫(yī)務(wù)處一線管理人員參與外，還需提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處專業(yè)管理人員(如安全辦公室人員、院感辦公室人員)、臨床相關(guān)專業(yè)教授共同參與協(xié)調(diào)的全院多科會(huì)診;第三級(jí)是醫(yī)務(wù)處正副處長(zhǎng)及處長(zhǎng)助理、臨床正副主任參與協(xié)調(diào)的全院多科會(huì)診。對(duì)于存在糾紛隱患的病例，除常規(guī)會(huì)診人員外，派專人提前參與術(shù)前談話，協(xié)助臨床醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)患溝通以預(yù)防糾紛的發(fā)生。

建立快速警醫(yī)聯(lián)動(dòng)反應(yīng)機(jī)制。對(duì)于有自殺、自傷傾向的患者，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)及藥物干預(yù)，加重家屬陪護(hù)責(zé)任，加強(qiáng)護(hù)理，啟動(dòng)防范預(yù)案。對(duì)于有他傷、傷醫(yī)傾向的患者，臨床科室、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處、警方做好分工及協(xié)作，盡最大可能阻止惡性暴力事件發(fā)生。

推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化讓醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員擁有共同的精神價(jià)值觀，通過(guò)多種形式推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè)，營(yíng)造醫(yī)療安全文化。除傳統(tǒng)教育培訓(xùn)外，為提高臨床參與度和一線年輕醫(yī)師的個(gè)人工作能力，醫(yī)院還開(kāi)展了多項(xiàng)特色文化活動(dòng)，多維度加強(qiáng)員工凝聚力，營(yíng)造文化氛圍。例如開(kāi)展協(xié)和科普大賽，提高醫(yī)務(wù)人員科普能力和醫(yī)患溝通能力;開(kāi)展內(nèi)科讀圖大賽和外科手術(shù)技能大賽，提高年輕醫(yī)生臨床基本技能;開(kāi)展協(xié)和微視頻大賽，傳承醫(yī)院文化，宣傳愛(ài)院理念，自然融入患者安全文化。

處理糾紛，環(huán)節(jié)把握是關(guān)鍵

對(duì)糾紛的處理進(jìn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)把辦案質(zhì)量關(guān)，既要妥善處理和化解醫(yī)患矛盾，又要維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。

有效、及時(shí)、妥善處理好醫(yī)療糾紛，既不侵犯患者權(quán)利，又要維護(hù)醫(yī)院利益，做到醫(yī)患平衡是重點(diǎn)。因此，醫(yī)務(wù)處嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，明確提出各個(gè)階段的工作重點(diǎn)、工作目標(biāo)和工作要求，限定辦理期限，實(shí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，加強(qiáng)溝通協(xié)作，防止推諉，減少醫(yī)患矛盾。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)一:第一次投訴接待。明確要求專人接待，耐心傾聽(tīng)，以疏導(dǎo)緩和當(dāng)事人情緒為主，投訴處理不推諉、不拖拉、不轉(zhuǎn)移矛盾，積極協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，保障患者權(quán)益，介紹處理流程，引導(dǎo)患者合法維權(quán)。

在2010年的《食品與化學(xué)毒性》雜志上，有比利時(shí)學(xué)者發(fā)表的去除果蔬農(nóng)殘的研究綜述。他們發(fā)現(xiàn)，焯水、去皮、油炸、清洗（并結(jié)合其他處理）是最有效的幾種途徑。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)二:第一次正式組織院內(nèi)醫(yī)患談話前或給患者第一次書(shū)面反饋前。明確要求臨床科室必須組織正式內(nèi)部大討論，梳理醫(yī)療過(guò)程，確定參加醫(yī)患談話的人員。此階段需要在院內(nèi)明確醫(yī)療過(guò)程是否存在瑕疵，以便確定糾紛處理方向。如不能確定，可以通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)責(zé)任因素與技術(shù)因素甄別程序，由專家組討論予以明確。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)三:進(jìn)入司法訴訟流程后的三大時(shí)間點(diǎn)。一是首次開(kāi)庭應(yīng)訴前，要求科室確定本案件科室負(fù)責(zé)人，組織科室與代理人的庭前討論，認(rèn)真對(duì)待應(yīng)訴答辯;二是司法鑒定前，要求科室組織內(nèi)部討論，仔細(xì)梳理醫(yī)療全程;三是針對(duì)鑒定結(jié)論開(kāi)庭質(zhì)證前，要求科室明確表態(tài)是否接受鑒定結(jié)論，以確定后續(xù)應(yīng)訴措施。

重大糾紛，責(zé)任問(wèn)責(zé)要明確

對(duì)于重大糾紛事件的處理，堅(jiān)持六個(gè)一原則，即一事、一結(jié)、一議、一罰、一改、一落實(shí)，做到所有案件均有反思和整改，促進(jìn)科室進(jìn)行醫(yī)療安全管理改進(jìn)和落實(shí)。建立醫(yī)療技術(shù)責(zé)任因素和技術(shù)因素甄別程序及重大糾紛事件責(zé)任人問(wèn)責(zé)機(jī)制。為鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展疑難病例收治，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，并保證對(duì)責(zé)任人問(wèn)責(zé)的公平、公正和公開(kāi)，由醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)對(duì)重大糾紛事件進(jìn)行責(zé)任因素和技術(shù)因素甄別，完善甄別程序，實(shí)行投票制，明確責(zé)任人的責(zé)任因素和技術(shù)因素劃分比例，對(duì)于技術(shù)問(wèn)題減輕處罰。

醫(yī)療糾紛防控舉措取得的成效與不足

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本院2013年糾紛發(fā)生例數(shù)占當(dāng)年出院患者例數(shù)的0.14%，規(guī)范實(shí)施多種舉措后，2015年糾紛發(fā)生例數(shù)占當(dāng)年出院患者例數(shù)的0.09%;2015年糾紛賠付金額比2013年減少51%。由此可見(jiàn)，通過(guò)建立和完善規(guī)范化、制度化的醫(yī)療糾紛防控管理措施，出組合拳，有針對(duì)性地開(kāi)展并落實(shí)這一具體舉措，最終取得了良好效果。

當(dāng)然，本院對(duì)醫(yī)療糾紛管理也存在一些不足:一是處理醫(yī)療糾紛的專業(yè)性人員緊缺，對(duì)于此類人員的培養(yǎng)重視不夠;二是醫(yī)療安全管理信息化建設(shè)相對(duì)滯后，對(duì)累積的數(shù)據(jù)分析工作沒(méi)有做到實(shí)時(shí)自動(dòng)更新，信息化進(jìn)程緩慢;三是沒(méi)有建立糾紛處理最終效果的再評(píng)價(jià)機(jī)制。

總結(jié)和建議

醫(yī)療糾紛十分復(fù)雜，每起事件在處理過(guò)程中均受到各方面因素制約，與其事后處理，不如事前預(yù)防［3］。而做好醫(yī)療糾紛防范，應(yīng)緊密圍繞人、機(jī)、料、法、環(huán)五環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理并對(duì)不良事件報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)。為進(jìn)一步有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院還可從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。

·深入開(kāi)展多科室團(tuán)隊(duì)合作形式的不良事件管理工作，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師參與不良事件分析和改進(jìn)的積極性，針對(duì)系統(tǒng)隱患和流程隱患，以團(tuán)隊(duì)合作形式多科參與，制定切實(shí)可行的解決方案。

·深入分析醫(yī)療糾紛中的患方風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。除患者的生理疾病需求外，將患者的精神人文需求納入術(shù)前管理，為臨床決策提供參考。

·加快安全管理信息化建設(shè)。建立統(tǒng)一不良事件上報(bào)系統(tǒng)，統(tǒng)一不良事件上報(bào)路徑、分發(fā)及處理。多個(gè)管理處室針對(duì)人力資源共同參與醫(yī)院資源規(guī)劃(hospital resource planning，HRP)系統(tǒng)建設(shè)，將個(gè)人信息整合并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)更新。

·建立醫(yī)療糾紛信息化檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)療處理完畢后，應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行系統(tǒng)分析和整理，對(duì)事件處理全程進(jìn)行回顧和反思。重大的醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員以史為鑒，促進(jìn)患者安全的教育和培訓(xùn)。因此，建立醫(yī)療糾紛信息化檔案管理系統(tǒng)十分必要。

·引入律師見(jiàn)證工作。針對(duì)術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)很大及糾紛隱患較大的病例，經(jīng)過(guò)院內(nèi)三級(jí)會(huì)診制和糾紛隱患病例提前介入制，加強(qiáng)術(shù)前醫(yī)患溝通和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)，還可以提前申請(qǐng)律師見(jiàn)證［4］，以有效規(guī)范醫(yī)師告知行為并促進(jìn)醫(yī)患溝通效果，降低患者醫(yī)療預(yù)期，正確認(rèn)識(shí)和看待自身疾病和風(fēng)險(xiǎn)。

·針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的科室，可試點(diǎn)手術(shù)意外險(xiǎn)，利用保險(xiǎn)途徑分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等［5］。當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥或意外時(shí)，快速認(rèn)定理賠，促使患者盡快出院，通過(guò)意外險(xiǎn)給予患者補(bǔ)償，減少糾紛發(fā)生率及醫(yī)院的非正常經(jīng)濟(jì)損失。

［1］陳偉，劉鑫．醫(yī)院投訴管理工作指南［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:8-9．

［2］孫學(xué)勤，劉宇，彭華，等．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的思考［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30:435-438．

［3］趙佳佳．醫(yī)療糾紛的原因及防范措施探討［J］．科技咨詢，2015，13:252-253．

［4］徐建立，周保利，劉東國(guó)，等．我院術(shù)前談話律師見(jiàn)證制度實(shí)施現(xiàn)狀及思考［J］．醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2013，10:31-34，39．

［5］曹艷林，鄭雪倩，高新強(qiáng)，等．發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用［J］．中國(guó)醫(yī)院，2015，(2):2-7．

秦明偉電話:010-69156830，E-mail:qinmingweixh@163．com

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1674-9081(2016)05-0398-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.015

2016-08-10)