急性STEMI患者短途院間轉運行急診PCI術的途中安全性觀察

唐瑞雙　邢佳儂　陳曉君　劉曉鳳　戚秀娟

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；冠狀動脈粥樣硬化；PCI術

【中圖分類號】R542.2+2 【文獻標識碼】A

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通常是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板和凝血過程激活，引起冠狀動脈血栓性完全阻塞所致[1]。盡早、完全和持久開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，改善臨床預后[2]。血運重建手段包括靜脈溶栓和急診冠狀動脈介入治療。本院無行急診冠狀動脈介入治療的條件，對于收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，適宜靜脈溶栓者全部積極行藥物靜脈溶栓治療，對于高?；颊摺⒋嬖陟o脈溶栓禁忌癥或靜脈溶栓失敗者全部積極、迅速地轉運至就近（轉運時間<1h）的有條件行急診PCI的醫(yī)院。本文旨在觀察轉運患者途中急性心血管事件的發(fā)生率，以確定此類患者短途轉運的安全性。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：2010年12月～2014年2月本院接收并轉運至上級醫(yī)院行冠狀動脈介入（PCI）治療的46名急性STEMI患者（均符合WHO的AMI診斷標準）。其中男性33例，女性13例，年齡35～83歲，平均年齡（68.5±15.5）歲。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性胸痛、胸悶、上腹部疼痛、牙痛、咽喉痛、乏力、呼吸困難等癥狀。既往有冠心病、心絞痛者26例，高血壓者12例，陳舊性心肌梗死6例，糖尿病12例，腦出血2例，3個月內腦梗塞2例，風心病二尖瓣機械瓣置換術后1例。診斷下壁急性心肌梗死10例，下壁+正后壁7例，下壁+后壁+右室8例，前壁12例，廣泛前壁前壁6例，前壁+下壁3例。

1.2 方法：患者入院后均由經驗豐富的心血管內科醫(yī)師立即按照對患者進行詢問病史、完善相關檢查、迅速明確診斷，確診后立即按照急性ST段抬高型心肌梗死治療的臨床路徑執(zhí)行，33例無溶栓適應癥或存在溶栓禁忌，3例要求行直接PCI治療，立即轉入上級醫(yī)院，10例收入CCU病房并于到達醫(yī)院的30min內給予重組鏈激酶150萬U靜脈溶栓，動態(tài)觀察心電圖1～2 h確定血管未再通后立即轉入上級醫(yī)院?；颊呷朐汉缶⒓唇o予吸氧，監(jiān)護生命體征，盡快建立靜脈液路，快速完善相關檢查，確診后立即給予阿司匹林腸溶片 300mg嚼服，阿托伐他汀片 80mg、氯吡咯雷片 300mg口服，同時根據病情給予硝酸甘油、多巴胺等藥物靜點，同時積極和家屬交待病情及各種治療方案利弊。擬行冠狀動脈介入治療者，立即聯(lián)系車輛，同時和上級醫(yī)院取得聯(lián)系，通知其做好手術準備。溶栓未通者，立即和家屬交待病情，建議轉運行補救性PCI治療。轉運均由本院心血管內科醫(yī)師及護士護送，并配備心電監(jiān)護、除顫儀等儀器及搶救藥品。未溶栓患者自患者到達醫(yī)院后10～30min內開始轉運，溶栓未再通患者于到達醫(yī)院后2～3 h轉運。觀察患者途中室性心動過速、心室顫動、顯著緩慢性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭、心源性猝死等威脅患者生命的事件的發(fā)生率。

2. 結果

46例患者均于50～60min到達上級醫(yī)院，途中室性心動過速1例（2.2%），靜脈注射胺碘酮150mg后恢復竇性心律。交界區(qū)性心律2例（4.3%），心率最慢降至26次/分，靜脈注射阿托品0.5～3mg，心率回升至50次/分以上；心源性休克1例（2.2%），最低降至60/40mmHg，靜脈注射多巴胺5～10mg，并靜脈泵入多巴胺400～800ug/min后血壓可保持于90/60mmHg以上；急性左心衰1例（2.2%），靜脈注射速尿20～60mg、嗎啡3mg、加大靜脈泵入硝酸甘油量后可逐漸緩解；心室顫動1例（2.2%），給予電除顫360J后恢復竇性心律。猝死0例。

3. 討論

近年來，大量的循證醫(yī)學證據表明，急性ST抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）較靜脈溶栓療法更能有效達到治療目的，包括死亡率、再梗死、顱內出血和梗死相關動脈再阻塞率的降低等。急性心肌梗死治療指南明確指出對于高危、溶栓禁忌證、血液動力學不穩(wěn)定、能在90min內完成病員轉運、特別是發(fā)病時間>3 h的患者，應首選直接PCI治療[2]。一旦溶栓治療失?。═IMI 0～1），應積極給予補救性PCI.。對于急性ST段抬高型心肌梗死患者盡快行PCI術開通血管已是共識。但對于無條件行PCI治療的醫(yī)院如何為STEMI患者提供最佳的治療，是好多基層醫(yī)院面對的問題。此類患者病情兇險，部分醫(yī)院面對此類患者多采用保守治療，致使許多患者失去早期冠狀動脈再灌注機會。在歐洲，轉運PCI已廣泛開展，并取得很好的獲益。在美國約75%STEMI患者首次就診于無直接PCI條件的醫(yī)療中心。對6個臨床隨機試驗（3750例患者）薈萃分析顯示，轉運PCI較原位溶栓能顯著減低死亡、再梗死、卒中的綜合事件發(fā)生率42%[3]。在中國約有1000余家配備心血管造影設備的醫(yī)院，但近半數(shù)醫(yī)院缺乏有經驗和獨立直接PCI操作的醫(yī)生。所以要做好醫(yī)院見得協(xié)作，才能充分發(fā)揮介入治療的優(yōu)勢，使患者得到最佳治療。急性STEMI患者在發(fā)病最初幾小時內易發(fā)生惡性心律失常、猝死等病情變化，但只要做好預防及急救措施，及時發(fā)現(xiàn)、處理病情變化，就可盡可能避免出現(xiàn)不良后果。通過觀察，對于適合急診PCI治療的STEMI患者短途轉運途中是安全的，對于有適應征的患者應該積極轉運。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會心血管病分會.急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2]劉金城，張立清，寇蘭英，等.急性心肌梗死后院前溶栓與左心室功能的臨床觀察[J].中國綜合臨床，2010，26（2）：147-148.

[3]張奇，沈衛(wèi)峰.急性ST段抬高型心肌梗死轉運PCI治療策略[J].國際心血管病雜志，2009，36（6）：328-332.