彈性成像在肌骨超聲中的應用

朱家安

肌骨超聲的方法學特點包括高頻超聲的分辨力、敏感的彩色血流信號、可動態(tài)檢查等，使其在運動損傷、風濕免疫、肌骨腫瘤、康復及疼痛醫(yī)學中應用的廣度和深度均在不斷擴大，常規(guī)技術(shù)能解決大部分臨床肌骨超聲診斷問題。近年來彈性成像在臨床的應用提高了肌骨超聲的診療水平，本文對此做一簡要述評。

一、彈性成像在肌骨超聲中的應用現(xiàn)狀

彈性成像在肝臟、乳腺、甲狀腺等臟器、器官腫瘤的鑒別診斷中，一般假定硬度大的組織惡性可能性大。但在肌骨軟組織病變中，組織的纖維化或疤痕形成往往是重要的病理表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸，因此彈性成像具有更好的發(fā)展前景。助力式彈性成像可以評估組織的相對硬度，剪切波彈性成像可以定量測量軟組織的彈性，包括彈性模量和剪切波速度等。硬度屬于肌腱、肌肉和神經(jīng)等軟組織的力學特性，當發(fā)生肌腱病或撕裂時，相應的力學特性會隨之變化。

肌腱的彈性成像應用目前主要集中在跟腱、髕韌帶、伸肌總腱、岡上肌腱和喙肱韌帶等結(jié)構(gòu)，尤其在跟腱病變中的研究最多。剪切波彈性成像提示肌腱硬度減低可以反映肌腱的退變或脂肪浸潤等病理狀況。肌腱的彈性與其功能評分、癥狀及灰階超聲表現(xiàn)等也具有較好的相關(guān)性［1］。同時，剪切波彈性成像對于亞臨床肌腱附著端炎也有較好的輔助診斷價值［2］。雖然較多的研究顯示了彈性成像對于肌腱病變的診斷潛力，但是對于明顯提高常規(guī)超聲診斷能力的循證研究尚不足。

近年來，剪切波彈性成像在肌肉病變中的應用日趨增多，尤其在肌肉減少癥、神經(jīng)相關(guān)肌肉病變和系統(tǒng)性病變累及肌肉等方面有較多的報道。彈性成像提示肌肉損傷后的硬度變化可以反映肌肉出血和纖維化引起的病理變化［3］，也可反映肌肉的負荷、炎癥和水腫等情況。肌肉的彈性模量與炎癥標記物的相關(guān)性研究［4］證明了彈性成像在炎癥性肌病中使用的有效性。剪切波彈性成像有望成為評估肌肉硬度的生理或病理變化的一個有前途的工具。研究［5］表明，肌肉內(nèi)注射肉毒桿菌毒素后，痙攣性腦癱患者的肌肉彈性也降低，證實該技術(shù)同樣可用于康復治療前后的評價。

彈性成像應用于周圍神經(jīng)的研究目前主要聚焦在腕骨綜合征的正中神經(jīng)改變。除了神經(jīng)卡壓病變外，糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應用也有探索研究［6］。研究［7］表明，腕管綜合征患者腕管內(nèi)正中神經(jīng)硬度明顯增高，且與病情嚴重程度相關(guān)。剪切波彈性成像作為無創(chuàng)的檢測手段，通過量化神經(jīng)硬度，從生物力學角度診斷腕管綜合征［7-8］。在腕管松解術(shù)后或注射皮質(zhì)類固醇后，正中神經(jīng)的硬度顯著降低［9］。由于腕管綜合征的診斷主要依靠癥狀和神經(jīng)電生理檢查，剪切波彈性成像雖然增加了診斷信息，但目前其實際臨床應用價值并未得到重視，而對于臨床更為關(guān)注的治療方式的選擇或手術(shù)時機的把握上，目前已有初步的探索，剪切波彈性成像對此可能具有潛在的應用價值［10］。另外，彈性成像輔助診斷神經(jīng)的纖維化或疤痕形成具有較好的應用前景［11］。

彈性成像在筋膜、軟組織腫脹等其他肌骨組織中也有探索性應用，但是目前并未取得一致性結(jié)果。雖然彈性成像能提示足底筋膜、胸腰筋膜、腿部筋膜炎患者筋膜的硬度減低［12］，但筆者認為彈性成像用于評價治療后的療效可能更有前景。由于軟組織腫瘤病理學的復雜性，使得彈性成像在軟組織腫瘤良惡性鑒別的價值存在疑問。

二、剪切波彈性成像在肌骨超聲檢查中的注意事項

由于肌骨軟組織解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，應用剪切波彈性成像檢查肌骨組織的彈性時，應考慮探頭的壓力、組織的深度、取樣框的選擇、目標組織周圍的骨骼等情況，上述因素均可能影響剪切波彈性成像的診斷結(jié)果［13-14］。檢查時，探頭盡可能不施壓，聲束與目標組織盡可能垂直，對于肌腱、肌肉和神經(jīng)組織，記錄時應注明長軸還是短軸的測值，因為剪切波在肌腱和肌肉中沿著長軸的傳播速度更快，還需注意被檢目標附近的骨骼組織會導致測值低估等。需要強調(diào)的是，對于肌腱、肌肉或周圍神經(jīng)等明顯各向異性和異質(zhì)性組織而言，計算楊氏模量公式的假設(shè)不成立，因此不推薦使用楊氏模量表示組織的硬度，應直接使用剪切波速度。目前臨床剪切波彈性成像檢查的方法亟需規(guī)范。

三、展望

歐洲骨骼放射學學會發(fā)表了基于對肌骨超聲臨床應用文獻回顧的共識［15］，聲明目前在臨床實踐中其使用的適應癥水平較低，但仍是一種很有前途的新技術(shù)。雖然目前已有較多研究提示了彈性成像在肌骨超聲中的應用價值，但大多缺乏對照或病理學支持。今后的工作中，若使用彈性成像能發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不能發(fā)現(xiàn)的異常，深入研究彈性成像對于臨床診療策略的影響，將具有重要的發(fā)展前景。