病歷檔案的信息化管理與再利用——以泰州市人民醫(yī)院為例

顧俊華

(泰州市人民醫(yī)院病案室，江蘇泰州，225300）

在醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中，病歷檔案信息越來越成為醫(yī)院管理和質(zhì)量監(jiān)控的重要依據(jù)。泰州市人民醫(yī)院病案室從2011年起大力推行病案管理信息系統(tǒng)，對出院病案的歸檔、錄入、示蹤、再利用等一系列流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控和管理，實行科學有效的病案信息收集，大大提高了工作效率。病歷檔案信息在服務于醫(yī)藥科技發(fā)展、醫(yī)院規(guī)?；ㄔO(shè)，以及保障人民群眾的健康需求中發(fā)揮了不可替代的作用。

一、病歷檔案信息化管理

1．實施背景。病歷檔案作為醫(yī)務人員疾病診療過程的重要記錄，是醫(yī)療、教學、科研的基礎(chǔ)資料。信息技術(shù)的迅猛發(fā)展對檔案信息化建設(shè)的要求日益迫切，各種檔案管理信息系統(tǒng)也應運而生。檔案的信息化管理改變了傳統(tǒng)的檔案管理模式，網(wǎng)絡管理和軟件的使用，軟件、硬件的維護等工作也將是檔案工作的中心內(nèi)容。

2．實施現(xiàn)狀。伴隨著醫(yī)院精細化管理的逐漸深入，病案信息已經(jīng)成為醫(yī)院管理及質(zhì)量控制的重要數(shù)據(jù)來源。我科從病案歸檔、病案錄入質(zhì)量、病案示蹤、病案再利用、病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計等幾個方面實施信息化管理。

（1）病案歸檔。病案從進入病案室的當天即進入信息監(jiān)控程序，并對歸檔日期、簽收人等基本信息進行登記，每月進行匯總，對全院各科室的病案歸檔率進行實時監(jiān)控，有效保障了病案的按期歸檔。

（2）病案錄入。病案首頁信息錄入是病案室人員的重要工作內(nèi)容。原先病案首頁內(nèi)容需逐項人工錄入，病案管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)了與HIS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)的對接后，數(shù)據(jù)可直接讀取，病案管理人員只需做好核查和關(guān)鍵數(shù)據(jù)的錄入即可，并可通過各類查詢界面對錄入錯誤環(huán)節(jié)進行統(tǒng)計和糾錯，大大減少了工作量，也為科室進行下一步的質(zhì)量監(jiān)控提供了依據(jù)。

（3）病案示蹤。建立出院病案的示蹤系統(tǒng)，對病案借閱及催還、病案復印、病案封存等病案流通環(huán)節(jié)進行信息的登記，通過錄入歸檔病案的病案號可順利查找出該份病案是否在檔以及該份病案的流通去向，方便了工作人員的查找，提高了工作效率。

（4）病案再利用。由于科研統(tǒng)計及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的需要，醫(yī)務人員可以通過病案管理信息系統(tǒng)的查詢界面設(shè)置相應的查詢條件，查找與科研統(tǒng)計和質(zhì)控需求的數(shù)據(jù)指標，為臨床醫(yī)生及管理層提供直接可靠的數(shù)據(jù)來源。

（5）病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計。根據(jù)衛(wèi)計委監(jiān)控及醫(yī)院精細化管理要求，制定各類統(tǒng)計報表，利用病案信息管理系統(tǒng)進行實時監(jiān)控，為醫(yī)院工作決策提供了重要參考，推進了醫(yī)院科學化管理。

二、病歷檔案的利用

如何使病歷檔案在經(jīng)過前期的整理歸檔后成為檔案利用及病案信息采集的源泉，是擺在病歷檔案工作者面前的重要課題。我科在對病歷檔案實行信息化管理的前提下，注重檔案的開發(fā)和利用，不斷完善檔案服務方式和手段，取得了好的效果。

1.實現(xiàn)歸檔病歷的質(zhì)量控制。病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，翔實、完整的病歷也是衡量醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理能力的重要內(nèi)容。病案室利用信息管理系統(tǒng)每月為醫(yī)務管理部門抽調(diào)部分病歷檔案，方便其對歸檔病歷書寫質(zhì)量進行定期和不定期的檢查，實現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)改進，并可以通過檢查及時發(fā)現(xiàn)和杜絕不同階段、不同?？?、不同職級人員在病歷書寫中存在的不足和隱患，對存在問題進行總結(jié)和反饋，促進了病歷質(zhì)量的不斷提高。

2.實現(xiàn)?？瓢l(fā)展的內(nèi)涵建設(shè)?，F(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展離不開國家級、省級、市級各重點專科的建設(shè)，而各病種及技術(shù)項目資料的準備和完善成為各重點?？茩z查的必備材料。由于基礎(chǔ)工作扎實，病案室主動與創(chuàng)建單位取得聯(lián)系，了解其所需病種特點及技術(shù)項目要求，有針對性地做好病歷準備工作，為各?？祈樌麆?chuàng)建提供準確而又翔實的資料保障。

3.各類數(shù)字化統(tǒng)計報表的應用。病歷檔案信息化管理后，紙質(zhì)病歷資料轉(zhuǎn)換成大量數(shù)據(jù)信息，能夠以統(tǒng)計報表的形式來反映目前醫(yī)院的運行狀態(tài)和運營質(zhì)態(tài)。快速發(fā)展的醫(yī)院建設(shè)需要病案管理及統(tǒng)計部門提供大量真實、有效的統(tǒng)計指標，為醫(yī)院領(lǐng)導層的決策提供依據(jù)。我們病案室通過幾年的努力，實現(xiàn)了病歷檔案的數(shù)據(jù)化管理，同時根據(jù)等級醫(yī)院的創(chuàng)建標準配合醫(yī)院管理部門提供其所需求的各類統(tǒng)計指標，從不同角度、不同尺度進行衡量，及時制訂和調(diào)整各類統(tǒng)計報表，每年完成各類統(tǒng)計報表近百種，改變了以往粗糙的統(tǒng)計模式，促進了科學化、精細化管理。

4.疾病構(gòu)成情況統(tǒng)計分析利用。適時對歸檔病案的信息進行采集與再利用，并對疾病構(gòu)成情況進行統(tǒng)計分析，可使醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療資源進行合理配置。通過住院病人疾病分類前十位構(gòu)成，可以判斷出對這些疾病的評估、診斷和治療仍然成為我院今后醫(yī)療護理工作的重點；通過住院病人的病種構(gòu)成，了解現(xiàn)階段醫(yī)院主要收治的病種范圍，并在醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，進一步加大對部分專科的投入，優(yōu)化醫(yī)療資源，提升?？频慕ㄔO(shè)水平，不斷提高診療水平和服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

5.受理復?。◤椭疲┵Y料的申請。病案室每天需接待大量前來要求復印和復制病歷的就診者及家屬，為方便就診者，簡化流程，病案室將復印流程制訂成溫馨提示卡片，并將卡片發(fā)放至各個病區(qū)，并在科室醒目位置懸掛患者復印流程；同時科室在現(xiàn)有人員配備不足的實際困難下，推行值日生制度，每日安排專人負責，接待前來要求復印或復制病歷的人員，大大減少了就診者及家屬往返于各職能部門的困擾，得到就診者及家屬的一致好評。此外，病案室還要接待因辦案等各種需要而來的公安、司法、社會保障、保險以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等單位。

6.滿足職工科研、晉升需求。職稱晉升是每一位醫(yī)務工作者成長的必要環(huán)節(jié)，晉升材料中的很多資料都需要病案室提供。紙質(zhì)病歷檔案實現(xiàn)數(shù)據(jù)化管理后，新型的病歷檔案利用模式應運而生，醫(yī)務人員可以通過病案查詢系統(tǒng)，輸入所要查詢的病種代碼及條件值，即可查詢到各類資料來源，十分的便捷。

三、加強病案檔案信息化建設(shè)的思考

1．隨著社會信息化程度的不斷深入，醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐不斷加快。病案信息化管理作為打造信息化醫(yī)院的重要組成部分，其“高效、準確、綜合”的特點有力地促進了醫(yī)院綜合實力的提升，推動了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)院各級領(lǐng)導要切實重視病歷檔案的信息化建設(shè)，既要加大硬件設(shè)備的投入，做好系統(tǒng)的維護和升級，也要加強人員隊伍的培訓，完善激勵機制，推動病案工作與醫(yī)院建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

2．作為泰州地區(qū)最大的集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的國家三級甲等綜合性醫(yī)院，泰州市人民醫(yī)院承擔著守護患者健康，促進醫(yī)學發(fā)展的社會責任。為此，我們病案室要增強責任意識，及時轉(zhuǎn)變觀念，努力提升自身素質(zhì)，積極改進工作模式，關(guān)注臨床一線，推出有針對性的編研成果，充分發(fā)揮病歷檔案信息資源的價值作用，最大程度地實現(xiàn)病歷檔案的再利用。

［1］省衛(wèi)計委.病歷書寫基本規(guī)范［S］.2015，3.

［2］胡桂萍.建立檔案利用體系 實現(xiàn)檔案利用價值［J］.華章，2013(8)．