右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管中的應(yīng)用

段志祥 張文武

(運(yùn)城市中心醫(yī)院 山西 運(yùn)城 044000)

一直以來，困難氣道和困難插管都是麻醉醫(yī)師經(jīng)常遇到而又倍感棘手的問題。對此類患者如進(jìn)行反復(fù)氣管插管，極易引起咽喉及氣道粘膜損傷和喉部水腫，吸入性肺炎也可能發(fā)生，更有甚者，患者可能因?yàn)槿毖醵鴨拭Ｇ逍巡骞艹Ｒ蚧颊邞?yīng)激而引起血流動力學(xué)的劇烈波動。因此臨床上常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如丙泊酚、咪唑安定和芬太尼等以期達(dá)到抑制患者應(yīng)激反應(yīng)的目的，來完成較為安全的清醒氣管插管。但是這些傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清醒氣管插管所用的藥物，具有鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的作用，可能會導(dǎo)致本已存在困難氣道的患者出現(xiàn)通氣不足的風(fēng)險(xiǎn)性大大增加。因此尋找新型藥物替代傳統(tǒng)藥物勢在必行。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜的效應(yīng)，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抑制患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，并對呼吸無明顯抑制作用［1］。新型鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼具有起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，消除快，作用時(shí)間短，是一個(gè)"超短效"的阿片類藥。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下對困難氣管患者清醒插管的臨床觀察，評價(jià)該方案的可行性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料:選擇麻醉前訪視被評估為氣管插管困難患者40 例，其中男、公斤，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾患，體重指數(shù)＞30，難以合作的患者。所選患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法:患者均術(shù)前常規(guī)禁飲，禁食8 小時(shí)，入室后開放外周靜脈，面罩吸氧(8L·min－1)。常規(guī)監(jiān)測ECG，HR，MAP，SpO2，RR。所有患者均提前用利多卡因氣霧劑行充分的口咽部表面麻醉及環(huán)甲膜穿刺2%利多卡因2ml 注射，氣管導(dǎo)管上用奧布卡因凝膠涂抹潤滑備用。隨機(jī)分成兩組，每組20 例.右美托咪定組(D 組)和丙泊酚組(P 組)，D 組給予右美托咪定，以1ug·kg－1 泵入10min;P 組給予丙泊酚1.5mg·kg －1 泵入3min。兩組均同時(shí)給予瑞芬太尼(以0.5ug·kg －1 泵入3min)，輸注結(jié)束后立即行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管。以上兩組患者行纖維支氣管鏡均由同一有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師操作，插管成功后觀察5min。再行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)與維持。

1.3 檢測指標(biāo):(1)觀察入室時(shí)(T1)，給藥結(jié)束時(shí)(T2)，插管時(shí)(T3)，插管完成后即刻(T4)，插管完成后1min(T5)，插管完成后5min 后(T6)的HR，MAP，SpO2，RR(2)插管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況:嗆咳，惡心，躁動，插管知曉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者在年齡，體重，性別，年齡和插管時(shí)間等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1，時(shí)兩組患者HR，MAP，SpO2以及RR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T1 時(shí)相比較，T2 － T6 時(shí)兩組HR，MAP，SpO2均明顯降低(P〈0.05)。與P 組比較，D 組T2 ，T5，T6 時(shí)的HR 明顯減慢(P〈0.05)T2，T4，T5 時(shí)，MAP，SpO2明顯升高(P〈0.05):T2，T3，T4，T5，T6 RR 明顯增快(P〈0.05)(表格1)。

D 組患者嗆咳，惡心，躁動以及插管知曉率明顯低于P 組(表格2)。

表格1 兩組患者的血流動力學(xué)比較(±s)

表格1 兩組患者的血流動力學(xué)比較(±s)

T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/分) D 組 20 74.2±6.3 57.4±4.5ab 71.3±4.1ab 70.1±4.2ab 69.5±3.8ab 63.9±5.0指標(biāo) 組別 例數(shù)ab P 組 20 75.1±7.5 61.7±5.3a 67.3±5.4a 68.1±5.7a 75.4±4.3a 69.4±4.7a MAP(mmHg) D 組 20 110.2±13.1 90.7±7.1ab 86.3±7.3ab 88.1±8.3ab 84.1±7.1ab 83.5±6.9 ab

續(xù)表

表格2 兩組患者的插管反應(yīng)變化情況比較［例(%)］

3.討論

近幾年來右美托咪定被大量運(yùn)用于臨床麻醉工作中，它是一種高選擇性、高效的α2 －腎上腺素受體激動劑。麻醉前靜脈注射該種藥物可以明顯減弱喉窺喉和氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少丙泊酚及阿片類藥物的使用量［1－2］。同時(shí)又有研究證實(shí)，右美托咪定對呼吸抑制輕微，它的影響主要表現(xiàn)在靜息分鐘通氣量的降低，右美托咪定鎮(zhèn)靜的可控性也更好，因而是一種安全又有效的困難氣道插管誘導(dǎo)藥物［3－4］。而丙泊酚呈劑量依賴性呼吸抑制，當(dāng)與阿片類藥物合用會增加長時(shí)間呼吸抑制的情況發(fā)生［5］。新型鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼具有起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，代謝有其特異性，作用時(shí)間短，消除快，同時(shí)也不依賴于肝、腎功能，是"超短效"的阿片類藥，其有作用終止與輸注時(shí)間和劑量無明顯關(guān)系的特點(diǎn)，術(shù)畢患者在停止輸注10 分鐘左右自主呼吸便可恢復(fù)，不影響術(shù)后的蘇醒，這樣就為困難氣道患者行清醒氣管插管時(shí)提供足夠的鎮(zhèn)痛和良好的麻醉可控性［5］。

困難氣道是指可能對氣管插管及麻醉后維護(hù)氣道通暢造成困難的各種臨床情況，包括面罩給氧困難以及直接喉鏡下氣管內(nèi)插管困難。臨床麻醉中如遇到困難氣道時(shí)，如果處理不恰當(dāng)，就極易出現(xiàn)缺氧、喉痙攣、心律失常及心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。ASA 處理氣道困難專題小組的研究認(rèn)為術(shù)前充分了解氣道病史和體檢，給予全方位評估，并做好病人和器材兩方面預(yù)先準(zhǔn)備，對困難氣道的處理可能有良好的效果［6］。目前的手段可借用喉罩，光棒，纖支鏡，逆行導(dǎo)絲或者通過氣管切開等方式，盡量保留自主呼吸進(jìn)行清醒氣管插管，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道，其中纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管是近些年發(fā)展起來的一種插管方式［7］。但是，清醒氣管插管的刺激性會引起血流動力學(xué)的劇烈變化，對一些如有心腦血管方面基礎(chǔ)疾病的患者，往往會造成心腦臟器的負(fù)擔(dān)，甚至引起意外死亡［4］。因此一方面需要麻醉者操作技術(shù)熟練輕柔，另一方面需要對病人實(shí)行氣道的充分表面麻醉，并且在氣管插管前給予適當(dāng)?shù)乃幬飳颊邞?yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制。

本觀察結(jié)果顯示，給藥后D 組HR 有不同程度的降低，考慮是右美托咪定的抗交感作用。P 組HR 也有降低，應(yīng)當(dāng)是丙泊酚對心肌的抑制作用。兩組患者在給藥后至插管完成后血壓均較入室和給藥前均降低，P組較D 組更為明顯。當(dāng)快速給予1ug·kg －1 右美托咪定可引起一過性的血壓升高，但這種反應(yīng)會很快減弱，血壓會穩(wěn)定在一定的水平，波動度較小。而P 組在給藥后以及插管后，血壓波動度較大。由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜催眠作用是在中樞的藍(lán)斑核［8］，類似于正常睡眠途徑，D 組患者無明顯的呼吸抑制，SpO2及RR 波動較小，可安全的用于困難氣道患者的清醒插管。而P 組患者丙泊酚作用特點(diǎn)呈劑量依賴性的呼吸抑制，當(dāng)與阿片類藥物合用時(shí)會增加呼吸抑制的機(jī)率，P 組SpO2及RR 波動較大。D組在插管的過程中嗆咳，惡心，躁動的發(fā)生率比P 組明顯減低?？紤]除了表面麻醉和瑞芬太尼提供的鎮(zhèn)痛外，主要與右美托咪定所具有的良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有關(guān)。

總之，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下對困難氣管患者行清醒插管是安全有效的。與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼相比，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可提供更為穩(wěn)定安全的插管環(huán)境。

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