深圳公立醫(yī)院管理體制改革的探索

● 馬 艷 李 創(chuàng)

（作者系深圳市編辦處長；深圳市衛(wèi)生計生委處長）

深圳在推動公立醫(yī)院改革中，建立管辦分開的外部治理機制、自主運營的內(nèi)部治理機制和權(quán)責一致的政事分開運行機制，基本構(gòu)建起一套符合深圳實際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

深圳是全國公立醫(yī)院改革試點。改革中，積極探索管辦分開改革，以此推動醫(yī)院管理體制、運行機制、監(jiān)管機制等綜合配套改革，基本構(gòu)建起一套符合深圳實際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效提升了對公立醫(yī)院的專業(yè)化、精細化管理水平，初步實現(xiàn)了國家提出的“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性”總體要求。

一、建立管辦分開的公立醫(yī)院外部治理機制，突出“管”的公平性、權(quán)威性

長期以來，公立醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門舉辦和監(jiān)督管理，在醫(yī)療市場監(jiān)管上，難以對公立、非公立醫(yī)療機構(gòu)做到一視同仁，這不利于構(gòu)建多元化的辦醫(yī)格局，導致整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的活力不足，可持續(xù)發(fā)展能力不強。同時，公立醫(yī)院雖然是國有資產(chǎn)，政府是公立醫(yī)院的出資人，但承擔統(tǒng)籌出資人職責的部門并不明確，相關(guān)政府部門的工作難以形成合力，造成對公立醫(yī)院的投入和運營監(jiān)管責任不到位及出資人職權(quán)虛化問題。2012年，為進一步提高公立醫(yī)院管理和服務效能，促進多元化辦醫(yī)，加快提升醫(yī)療行業(yè)發(fā)展水平，深圳積極探索推動公立醫(yī)院管理體制改革，將衛(wèi)生行政部門承擔的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管職能與舉辦公立醫(yī)院職能分離，設(shè)立深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱市醫(yī)管中心），由其代表市政府統(tǒng)一履行舉辦公立醫(yī)院職責，監(jiān)管公立醫(yī)院人財物等運行；同時強化衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療全行業(yè)監(jiān)管職責。

市醫(yī)管中心建立法人治理結(jié)構(gòu)，理事會作為其決策和監(jiān)督機構(gòu)，代表市政府履行舉辦公立醫(yī)院的重大事項決策職能。這些重大事項包括政府對醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、運營管理目標的界定，投資計劃、每年補助經(jīng)費的確定以及每年運營績效的考核等。理事會由市政府分管領(lǐng)導任理事長，成員包括編辦、發(fā)展改革委、財政委、衛(wèi)生計生委、人力資源保障局、醫(yī)管中心等相關(guān)部門代表以及社會知名人士。對理事會職責權(quán)限內(nèi)的事項，政府相關(guān)部門在理事會會議前充分協(xié)商，理事會決議形成后，按分工落實。市醫(yī)管中心領(lǐng)導班子負責貫徹落實履行理事會決議，向理事會報告工作，形成了決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運行機制。

▲“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”合作交流論壇

衛(wèi)生行政部門重點履行發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務監(jiān)管等行業(yè)管理職能，營造各類市場主體舉辦醫(yī)療機構(gòu)的良好環(huán)境，促進各類醫(yī)療機構(gòu)相互合作和有序競爭，著力推動形成多元化辦醫(yī)格局，有效增加社會醫(yī)療資源供給，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，滿足群眾更高質(zhì)量、更多層次的醫(yī)療健康需求。2013年，深圳出臺鼓勵社會資本舉辦高水平三級醫(yī)院的11項扶持政策，在土地、人才、稅收、補償機制、社保政策等多個方面扶持社會資本高起點辦醫(yī)，著力提升社會辦醫(yī)的發(fā)展檔次和水平。此外，市衛(wèi)生計生委取消了社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制和醫(yī)療機構(gòu)選址的距離限制，進一步激發(fā)社會辦醫(yī)的積極性。2014年，深圳非公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)共2708家，占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的81.1%，比改革前的2011年增加922家，床位數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.5%、32.8%，門診量、住院量分別占全市總量的24.8%、14.8%，已初步形成多元化的基本醫(yī)療服務供給格局。

二、建立自主運營的內(nèi)部治理機制，突出“辦”的靈活性、專業(yè)性

為解決公立醫(yī)院內(nèi)部運營和微觀事務管理上不夠靈活的問題，深圳賦予醫(yī)院在崗位設(shè)置、人員聘用、工資薪酬以及內(nèi)部資源調(diào)配等方面的充分自主權(quán)。對于醫(yī)院內(nèi)部運營管理的重大問題，在已運營的市屬醫(yī)院，由黨政聯(lián)席會議、院長辦公會議和職工代表大會等組織按照權(quán)限和程序履行；在新建市屬醫(yī)院，則建立法人治理結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院管理委員會（以下簡稱醫(yī)管會）履行，實行醫(yī)管會領(lǐng)導下的院長負責制。

在新建市屬醫(yī)院，深圳市積極探索新的運行管理機制。新建醫(yī)院不定行政級別，醫(yī)院各級領(lǐng)導不套用事業(yè)單位行政管理崗位等級，不再有“正處”、“副處”級的醫(yī)院。組建醫(yī)管會，由出資人代表、運營方代表（如委托管理的醫(yī)學院校、國內(nèi)外知名醫(yī)院、醫(yī)院管理公司等）、醫(yī)院院長、專家代表、社會知名人士代表共同組成，醫(yī)管會主任由運營方委派。醫(yī)院管理團隊由院長和副院長組成，負責貫徹落實醫(yī)管會決議，履行醫(yī)院日常管理職責。以香港大學深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院為例，深圳市在新建市屬醫(yī)院試行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離改革，取消行政級別，建立以醫(yī)院董事會或醫(yī)院管理委員會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)院管理團隊的職業(yè)化建設(shè)；實施人事薪酬制度綜合改革，全面實行崗位管理和崗位績效工資，落實醫(yī)院設(shè)崗、用人和內(nèi)部分配自主權(quán)；推行公立醫(yī)院績效管理，促進醫(yī)院落實以公益性為核心的運營管理目標。

三、建立權(quán)責一致的政事分開運行機制，突出“政”的統(tǒng)籌性、協(xié)調(diào)性

由于傳統(tǒng)公立醫(yī)院管理體制涉及多個部門和多個層級主體，相互之間的責、權(quán)、利存在脫節(jié)現(xiàn)象，跨部門協(xié)調(diào)機制不夠完善。針對上述問題，深圳從幾個核心治理層面理順政事關(guān)系。

一是理順理事會與政府部門的事權(quán)關(guān)系。政府部門管理由微觀管理轉(zhuǎn)為宏觀管理，制定并落實公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、規(guī)劃設(shè)置、財政補助、人事編制、薪酬分配、社會保險、收費和醫(yī)藥價格等政策措施、標準規(guī)范，確定公立醫(yī)院所需政府投入資源總規(guī)模。資源總規(guī)模范圍內(nèi)的統(tǒng)籌配置、監(jiān)督管理等職責，由市醫(yī)管中心理事會行使。市醫(yī)管中心理事會成為各有關(guān)部門履行公立醫(yī)院管理職能的議事理政平臺，有利于政府部門協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效地制定公立醫(yī)院管理政策，提高政策的協(xié)調(diào)性和科學性。同時，市醫(yī)管中心理事會吸收了不同專業(yè)、不同界別的社會知名人士參與，有利于提高重大決策的科學性、透明度，使公立醫(yī)院的運行管理更好地體現(xiàn)政府、醫(yī)院管理者、社會公眾等各方面的意志。

二是理順市衛(wèi)生行政部門與市醫(yī)管中心的事權(quán)關(guān)系。市衛(wèi)生行政部門承擔全行業(yè)管理職責，對所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管；市醫(yī)管中心及其所屬公立醫(yī)院依法接受衛(wèi)生行政部門的行業(yè)監(jiān)管，配合開展公共衛(wèi)生服務、突發(fā)性事故和公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療保障等工作。從實踐看，改革促進了衛(wèi)生行政部門解決職能的“錯位”和“缺位”問題，從舉辦公立醫(yī)院的事務中脫離出來，集中精力抓好全行業(yè)管理和從事公共衛(wèi)生服務工作。強化醫(yī)療服務領(lǐng)域的規(guī)劃、準入、標準、監(jiān)管等工作，為整個醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)營造良好的發(fā)展環(huán)境。2013年以來，深圳順利啟動醫(yī)改“2.0版”，按照“?；尽娀鶎?、建機制”的原則，著力促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療價格改革聯(lián)動，統(tǒng)籌基層醫(yī)療服務體系、公立醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管制度等綜合改革，推動社會力量辦醫(yī)，爭取在率先建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上探索新經(jīng)驗；順利啟動實施“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”，出臺系列配套政策，引進國內(nèi)外名院、引進國內(nèi)國際醫(yī)學名校、名院來深舉辦品牌醫(yī)院，引進高層次學科團隊來深圳建設(shè)重點學科、工程實驗室，進一步形成國內(nèi)外名院在深圳集聚、名醫(yī)在深圳薈萃的局面。

三是理順市醫(yī)管中心與所屬醫(yī)院的事權(quán)關(guān)系。強化市醫(yī)管中心的運營監(jiān)督作用，促進醫(yī)院落實政府辦醫(yī)目標。市醫(yī)管中心出臺了《市屬公立醫(yī)院運行管理暫行辦法》、《市屬公立醫(yī)院領(lǐng)導班子聘任管理辦法》等基礎(chǔ)性管理制度；在市屬醫(yī)院推行統(tǒng)一的運營管理標準、服務標準和績效考核標準，促進基本醫(yī)療服務的標準化；負責審定醫(yī)院的運營管理目標，對其運營管理情況實施監(jiān)測和績效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院管理團隊的任職、薪酬待遇等掛鉤；市醫(yī)管中心聘請財務總監(jiān)，監(jiān)管醫(yī)院的財務和資產(chǎn)運行，有效保障了國有資產(chǎn)安全。

四、創(chuàng)新公立醫(yī)院的管理運行機制，突出“事”的精細化、公益化

公立醫(yī)院管理體制改革是一項綜合性的系統(tǒng)工程，需要更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，強化體制機制創(chuàng)新和治理體系、治理能力建設(shè)。因此，深圳以公立醫(yī)院管辦分開為契機，堅持探索綜合配套改革，努力推進公立醫(yī)院運營模式、內(nèi)部運行機制創(chuàng)新，提升管理和服務效能。

一是積極探索創(chuàng)新公立醫(yī)院合作運營模式。深圳先后與境內(nèi)外知名機構(gòu)合作舉辦了香港大學深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院。三家新建醫(yī)院均隸屬于市醫(yī)管中心，由市醫(yī)管中心履行政府出資人職責，并分別委托香港大學、南方醫(yī)科大學、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院管理運營。其中，香港大學深圳醫(yī)院率先試點全面預約掛號、急診預檢分診、“先全科、后?？啤?、“團隊式服務”、醫(yī)療費用“打包”收費，完全切斷醫(yī)務人員收入與醫(yī)院收入的紐帶關(guān)系，將不收“紅包”納入員工聘用條款，有效促進醫(yī)院優(yōu)化服務流程，控制服務成本，使醫(yī)院不再是熙熙攘攘的“菜市場”，遏制了過度醫(yī)療。深圳積極通過合作引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和推動公立醫(yī)院改革，填補深圳高水平醫(yī)療、科研、教學平臺的不足，探索符合國內(nèi)實際、與國際接軌的醫(yī)療服務模式，快速提升醫(yī)療水平。

二是試點探索公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理創(chuàng)新。在香港大學深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院等新建市屬醫(yī)院試點，打破傳統(tǒng)編制管理方式，不核定行政管理崗位級別，建立“以費養(yǎng)事、以事定崗、按崗聘任”的人事制度，由醫(yī)院根據(jù)工作需要自主設(shè)置崗位和聘用條件，自主聘用人員，實行全員聘用、崗位管理；醫(yī)院員工實行社會養(yǎng)老保險和年金制度。同時，按照轉(zhuǎn)變政府職能和創(chuàng)新事業(yè)單位體制機制的思路，探索市醫(yī)管中心按法定機構(gòu)管理模式運行，研究擬訂《深圳市公立醫(yī)院管理中心暫行辦法》及相關(guān)配套制度，推動市醫(yī)管中心依法運作和規(guī)范管理。

三是完善財政補助機制。改革依據(jù)人員編制核定財政補助的舊有機制，確立“以事定費、購買服務、專項補助”的財政補助新機制，即對于醫(yī)院承擔的基本醫(yī)療服務，采取“以事定費”的方式核補，與醫(yī)院提供的基本診療服務的數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤；對于醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務，采取“購買服務”的方式核補；對于政府指令性任務、重點學科建設(shè)、人才培訓、科研項目，以及政策性減收（實行藥品“零加成”后形成的虧損）和政策性增支（離退休人員的綜合補貼、房改補貼、公積金等），采取專項補助的方式核補。根據(jù)2014年的測算，市屬公立醫(yī)院每完成一個標準門診量，政府補助約40.7元；每完成一個標準住院日，政府補助約157.6元。2014年，政府財政預算對公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務補助比2013年增加約2.6億元。通過逐步建立健全科學有效的公立醫(yī)院投入機制，激勵醫(yī)院和醫(yī)務人員把提高服務質(zhì)量和控制服務成本作為主要目標，確保公立醫(yī)院管理體制改革的公益性導向。