ADC聯(lián)合DWI鑒別中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤與室管膜瘤的診斷價(jià)值

王朝艷， 程敬亮， 聶云飛， 龐貝貝， 閻靜， 宋一民

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·中樞神經(jīng)影像學(xué)·

ADC聯(lián)合DWI鑒別中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤與室管膜瘤的診斷價(jià)值

王朝艷， 程敬亮， 聶云飛， 龐貝貝， 閻靜， 宋一民

目的：利用磁共振成像ADC值的測(cè)定，聯(lián)合DWI磁共振成像探討中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤與室管膜瘤的鑒別診斷。方法：回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的發(fā)生于側(cè)腦室內(nèi)，15例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤和15例室管膜瘤患者常規(guī)MRI平掃、增強(qiáng)、DWI信號(hào)強(qiáng)度，并測(cè)量腫瘤實(shí)質(zhì)病變的平均ADC值，觀察比較兩組腫瘤的DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值，運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)ADC值的診斷價(jià)值，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用兩樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果：15例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤DWI上均呈高或稍高信號(hào)，ADC 均值( 0．69±0.11)×10-3mm2/s；15例室管膜瘤DWI上12例呈等或稍高信號(hào)，3例呈低信號(hào)，ADC均值(1.10±0.24)×10-3mm2/s，兩組腫瘤的平均ADC值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ADC值診斷中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的靈敏度為100%，特異度為92.9%。結(jié)論：磁共振成像ADC值的測(cè)定輔助DWI信號(hào)強(qiáng)度有利于提高中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤和室管膜瘤的術(shù)前診斷及鑒別診斷。

磁共振成像； 神經(jīng)細(xì)胞瘤，中樞； 室管膜瘤

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(central neurocytoma,CNC)是一種少見(jiàn)的好發(fā)于側(cè)腦室的腫瘤,Hassoun等[1]1982年首次發(fā)現(xiàn)證實(shí)并提出，其主要發(fā)生部位在透明隔近室間孔處(Monro孔)。側(cè)腦室室管膜瘤則起自側(cè)腦室壁，以側(cè)腦室額角及體部為多見(jiàn)，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可以長(zhǎng)得很大而充滿(mǎn)全部側(cè)腦室，少數(shù)瘤體可經(jīng)過(guò)室間孔鉆入第三腦室內(nèi)。兩者主要臨床癥狀是頭痛和梗阻性腦積水所產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高。目前CNC和室管膜瘤的診斷常依賴(lài)于臨床表現(xiàn)及常規(guī)MRI表現(xiàn)，DWI信號(hào)強(qiáng)度聯(lián)合ADC值測(cè)定的應(yīng)用報(bào)道較少，且很容易被誤診為室管膜瘤。本研究搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的側(cè)腦室CNC15例和室管膜瘤15例，觀察比較其常規(guī)MRI影像特征，并對(duì)其DWI信號(hào)和ADC值加以分析，繪制ROC曲線，探討DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值測(cè)定對(duì)鑒別診斷兩種腫瘤的價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

搜集2011年1月-2014年12月期間，經(jīng)我院手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)的15例CNC和15例室管膜瘤患者的MRI及DWI資料。15例CNC患者中，男8例，女7例，年齡17～36歲，平均年齡(27.47±5.66)歲。15例室管膜瘤患者中，男9例，女6例，年齡24～72歲，平均年齡(47.20±15.22)歲。所有患者治療前均行3.0T MRI平掃、DWI、ADC及MRI增強(qiáng)掃描。兩組腫瘤患者主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀，少數(shù)患者有輕度頭痛或不適、頭暈?zāi)垦?，癲癇發(fā)作等，隨著腫瘤生長(zhǎng)，頭痛逐漸加重，頭痛頻繁，持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)。腫瘤過(guò)度增大，擠壓側(cè)腦室周?chē)べ|(zhì)脊髓束走形區(qū)可出現(xiàn)一過(guò)性的偏癱、偏深感覺(jué)障礙和病理體征陽(yáng)性，腫瘤切除后可恢復(fù)暫時(shí)性的肌力和感覺(jué)功能障礙。大多數(shù)患者無(wú)定位體征，最常見(jiàn)的體征為視盤(pán)水腫。本組1例患者因腫瘤累及額葉產(chǎn)生反應(yīng)遲鈍、摸索現(xiàn)象，強(qiáng)握反射陽(yáng)性等癥狀和體征。

2.儀器與方法

應(yīng)用Siemens 3.0T Verio MR掃描儀，頭顱16通道相控陣線圈行常規(guī)頭顱T1WI、T2WI、DWI、FLAIR平掃及增強(qiáng)掃描。掃描序列及參數(shù)為：平掃矢狀面T1WI，橫斷面T1WI(SE序列、層厚5.0 mm，層距1.5 mm，TR 250 ms，TE 2.48 mm，矩陣240×320，激勵(lì)次數(shù)1)、橫斷面T2WI(TSE序列，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，TR 4500 ms，TE 95 ms，矩陣252×384，激勵(lì)次數(shù)1)；(DWI列參數(shù)需要修改)橫斷面DWI(SE序列，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，TR 4500 ms，TE 102 ms，矩陣130×162，激勵(lì)次數(shù)1)； 擴(kuò)散梯度應(yīng)用在3個(gè)相互垂直的方向上，選用b值=0和1000 s/mm2。增強(qiáng)后分別掃描橫、矢、冠狀斷面T1WI，增強(qiáng)設(shè)備用高壓注射器，增強(qiáng)劑使用Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)，經(jīng)肘靜脈注射，注射完畢后立即注射20 mL生理鹽水，使顯影劑充分進(jìn)入體內(nèi)。

3.圖像分析和測(cè)量

采集圖像，根據(jù)DWI的原始圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理得到ADC圖，將ADC圖像調(diào)入Siemens后處理機(jī)器View窗口進(jìn)行取值，將腫瘤實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度與正常腦實(shí)質(zhì)比較，ADC圖像上將感興趣區(qū)(ROI)選擇為圓形，直徑定為20 mm2，對(duì)照腫瘤組織常規(guī)平掃及增強(qiáng)圖像表現(xiàn)，測(cè)量時(shí)將ROI放置在腫瘤實(shí)質(zhì)中央均勻性強(qiáng)化區(qū)，避開(kāi)腫瘤囊變壞死、鈣化、出血區(qū)及流空信號(hào)區(qū)，周?chē)兴[帶，同樣要避開(kāi)，于b=1000 s/mm2下測(cè)量3次后取其平均值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。腫瘤實(shí)質(zhì)的平均ADC值，采用 進(jìn)行描述，兩組腫瘤實(shí)質(zhì)ADC值的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線確定腫瘤ADC診斷閾值,計(jì)算曲線下面積、靈敏度與特異度。

結(jié) 果

1.兩組腫瘤一般臨床資料比較及常規(guī)MRI表現(xiàn)

15例CNC，術(shù)前正確診斷3例，誤診為室管膜瘤11例、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例。發(fā)生于一側(cè)側(cè)腦室11例，雙側(cè)側(cè)腦室4例。其中9例累及側(cè)腦室室間孔及胼胝體體部、4例累及胼胝體體部、1例累計(jì)室間孔、1例累及側(cè)腦室前角。病變形態(tài)以囊實(shí)性為主，實(shí)性成分居多；實(shí)性病變T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等/高信號(hào)，壞死、囊變呈長(zhǎng)T1混雜長(zhǎng)T2信號(hào)，鈣化呈線狀，條片狀短T2信號(hào)，出血通常以亞急性期或慢性期多見(jiàn)呈短T1或混雜短T1信號(hào)。15例病變瘤周均無(wú)明顯水腫，其中2例病變內(nèi)部伴有出血，13例腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)或邊緣可見(jiàn)流空血管信號(hào)，14例伴有不同程度的腦積水。增強(qiáng)掃描，13例實(shí)性成分呈輕中度強(qiáng)化(圖1、2)，腫瘤實(shí)質(zhì)和邊緣可見(jiàn)不同程度條索狀強(qiáng)化，囊性成份均無(wú)強(qiáng)化。15例室管膜瘤，術(shù)前正確診斷7例，5例誤診為CNC，3例誤診為脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。7例發(fā)生于側(cè)腦室體部及室間孔，5例發(fā)生于側(cè)腦室前角，3例發(fā)生于側(cè)腦室后角，發(fā)生部位與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。病變均為囊實(shí)性，其中9例以實(shí)性成份為主，5例以囊性成份為主，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)。其中，1例病變有不同程度的瘤周水腫，4例病變內(nèi)部有點(diǎn)片狀出血，3例病變內(nèi)部可見(jiàn)流空血管影，7例病變伴有不同程度的腦積水；增強(qiáng)掃描，11例實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化，4例呈輕中度強(qiáng)化，以環(huán)狀強(qiáng)化為主。

2.DWI強(qiáng)度及ADC值比較分析

15例CNC實(shí)性部分在DWI上均呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC圖呈低信號(hào)(圖1d、2c)，ADC值范圍為(0.52～0.84)×10-3mm2/s，均值(0．69±0.11)×10-3mm2/s；15例室管膜瘤實(shí)性部分在DWI上，7例呈等或稍高信號(hào)，相應(yīng)ADC圖呈等或稍低信號(hào)(圖3)，3例呈低信號(hào)，相應(yīng)ADC圖呈高信號(hào),ADC值范圍為(0.83～1.71)×10-3mm2/s，均值(1.10±0.24)×10-3mm2/s。CNC和室管膜瘤兩組ADC值獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以ADC值作為診斷指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，診斷側(cè)腦室中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的ROC曲線下面積為0.993±0.012，當(dāng)ADC閾值為1.12×10-3mm2/s時(shí)，敏感度與特異度之和最大，診斷CNC的靈敏度為100%，特異度為92.9%。

討 論

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤好發(fā)于20～40歲，以中青年居多；室管膜瘤發(fā)病高峰為15歲和40～50歲兩個(gè)年齡段，且以?xún)和嘁?jiàn)[2,3]。兩組腫瘤的年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析(表1)，P<0.0001，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)驗(yàn)駔與對(duì)照組比較

DWI呈高信號(hào)、ADC值降低說(shuō)明水分子的布朗運(yùn)動(dòng)受到限制，彌散受到抑制[4,5]。

圖1 男，31歲，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。a) T1WI示右側(cè)側(cè)腦室及胼胝體團(tuán)塊占位，呈等或稍低信號(hào)，信號(hào)不均； b) T2WI示病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)條片狀信號(hào)鈣化影(箭)，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大積水； c) DWI示病灶呈不均質(zhì)高信號(hào)； d) ADC圖示病灶呈不均質(zhì)低信號(hào)； e) 增強(qiáng)T1WI示病灶周?chē)鷹l索狀強(qiáng)化(箭)。

1.常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)

通常在T1WI上腫瘤實(shí)質(zhì)呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)；囊性部分呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。楊家斐等[6]認(rèn)為病灶周?chē)摹八鳁l征”是中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)，楊靜等[7]報(bào)道2例、謝曉剛等[8]報(bào)道7例側(cè)腦室中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤邊緣可見(jiàn)此“索條征”征。本組病例與以往報(bào)道不同之處在于部分患者腫瘤實(shí)質(zhì)也可見(jiàn)“索條征”。在MRI上“索條征”表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI等信號(hào)，其信號(hào)與腫瘤實(shí)質(zhì)不易辨別，增強(qiáng)后“索條征”呈輕中度強(qiáng)化，這種MRI表現(xiàn)與肖道雄[9]等文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。

2.中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤和室管膜瘤的常規(guī)病理

肉眼觀察，典型的CNC呈灰色、易碎。邊界清楚，多呈分葉狀，常有鈣化、壞死、囊變或出血。確診主要依靠其獨(dú)特的超微結(jié)構(gòu)和免疫組化特點(diǎn)。電鏡下課件腫瘤細(xì)胞軸突樣突起、胞質(zhì)和突起內(nèi)可見(jiàn)平行排列的微管、神經(jīng)分泌顆粒，透明囊泡及溶酶體樣結(jié)構(gòu)[10]。免疫組化呈特異性改變，有神經(jīng)元核抗原(NeuN)和突觸素(Syn)的一致表達(dá)，兩者的陽(yáng)性表達(dá)對(duì)CNC具有很高的特異性[11]。崔靜等[12]病例研究中，9例患者可見(jiàn)NeuN和Syn均陽(yáng)性表達(dá)。

室管膜瘤起源于室管膜細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈核圓形或橢圓形，大小形態(tài)一致，排列疏密不一，胞質(zhì)豐富，核漿比低，“血管周?chē)倬招螆F(tuán)形成”為特征性組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)。

3.DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值病理機(jī)制

腫瘤細(xì)胞核漿比是決定ADC值的一個(gè)主要因素，因?yàn)楦吆藵{比限制了細(xì)胞內(nèi)成份運(yùn)動(dòng)[13]。ADC值反映病灶水分子的擴(kuò)散程度，與DWI信號(hào)呈負(fù)指數(shù)關(guān)系。由于腫瘤細(xì)胞核漿比較高，腫瘤組織內(nèi)排列緊密的瘤細(xì)胞呈團(tuán)或巢狀嵌于無(wú)細(xì)胞核的神經(jīng)纖維基質(zhì)網(wǎng)中，瘤細(xì)胞組織間隙組織液少，同時(shí)纖維基質(zhì)網(wǎng)阻礙了水分子彌散[14]。本組15例CNC實(shí)性部分在DWI上均呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC值較低。

圖2 男，30歲，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。a) 左側(cè)側(cè)腦室小團(tuán)塊狀占位，等或稍低信號(hào)，占位效應(yīng)較輕； b) DWI示病變彌散受限高信號(hào)； c) 相應(yīng)ADC圖示病變呈稍低信號(hào)； d) 增強(qiáng)T1WI示病灶輕度強(qiáng)化； e)(HE染色×400)示腫瘤細(xì)胞呈大小一致的小圓形細(xì)胞，核圓形或卵圓形，無(wú)多行核，無(wú)核分裂象。

室管膜瘤核漿比低，細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散受限相對(duì)CNC較輕，DWI多為等或低信號(hào)，相應(yīng)ADC值較高。本組15例室管膜瘤11例DWI上呈等高信號(hào)，4例呈等低信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道存在差異，可能與室管膜瘤的病理分級(jí)有關(guān)。

4.DWI及ADC值對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷鑒別價(jià)值

側(cè)腦室CNC發(fā)病率低，僅憑常規(guī)MR平掃和增強(qiáng)，術(shù)前很容易被誤診為室管膜瘤。本組15例CNC，誤診為室管膜瘤11例(73.3%)；15例室管膜瘤，誤診為CNC5例(33.3%)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者使用ADC值對(duì)CNC鑒別進(jìn)行了一些研究[15]，認(rèn)為DWI及ADC值對(duì)鑒別診斷CNC有重要意義。汪立峰等[16]分析了8例CNC患者的MRI及DWI表現(xiàn)，得出腫瘤實(shí)性部分呈等及稍高信號(hào)，囊變區(qū)呈低信號(hào)，ADC值為(0.83±0.10)×10-3mm2/s，ADC值在腫瘤實(shí)性部分偏低，囊變區(qū)偏高，以此可與腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤及腦膜瘤等相鑒別；而季學(xué)滿(mǎn)等[17]的研究則發(fā)現(xiàn)7例室管膜瘤ADC值范圍為(0.93～1.47)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.16±0.18)×10-3mm2/s，與CNC存在明顯差異。因此，術(shù)前測(cè)量側(cè)腦室區(qū)域腫瘤實(shí)質(zhì)的ADC 值，有利于鑒別診斷CNC和室管膜瘤。本組15例CNC和15例室管膜瘤在DWI表現(xiàn)上存在差別，CNC以高信號(hào)為主(100%，15 /15) ，而室管膜瘤以等或稍高信號(hào)為主(73.3%，11/15)。雖然兩者表現(xiàn)不同，但也存在一定程度重疊，可能由于影響DWI信號(hào)的因素比較多，而ADC值更能準(zhǔn)確地反映組織中水分子的擴(kuò)散情況。本組所測(cè)得的CNC腫瘤實(shí)質(zhì)ADC均值為[(0.69±0.11)×10-3mm2/s]，明顯低于室管膜瘤的ADC 均值[(1.10±0.24)×10-3mm2/s]且差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)ROC曲線得到鑒別診斷CNC與室管膜瘤的ADC閾值為0.83×10-3mm2/s。本研究所測(cè)得CNC的ADC值與以往報(bào)道存在差異，可能與測(cè)量ADC值時(shí)ROI面積選取與前述研究不同。

圖3 男，33歲，室管膜瘤。a) T1WI增強(qiáng)掃描示側(cè)腦室室間孔腫塊不均勻明顯強(qiáng)化(箭); b) DWI(b=1000s/mm2)腫塊彌散受限呈等/高信號(hào); c) ADC值為0.83×10-3mm2/s。

盡管CNC與室管膜瘤在發(fā)生部位、形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化方式上有一些區(qū)別點(diǎn)，但當(dāng)病變表現(xiàn)不典型時(shí)僅從MRI平掃較難鑒別兩者，誤診率較高。趙天平等[18]研究認(rèn)為當(dāng)腫瘤體積大、侵及胼胝體、側(cè)腦室頂部及側(cè)壁、出現(xiàn)胼胝體下方和側(cè)腦室頂?shù)木W(wǎng)狀影或絲條狀影及牽拉側(cè)腦室側(cè)壁的索條狀影時(shí)，應(yīng)首先考慮CNC的可能。目前，通過(guò)本組病例發(fā)現(xiàn)常規(guī)MR檢查聯(lián)合DWI信號(hào)強(qiáng)度及ADC值測(cè)定，有利于提高中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤和室管膜瘤的術(shù)前診斷及鑒別診斷。

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Objective:To study the diagnostic value of combining MRI ADC value with DWI signal density to differentiate the central neurocytoma and ependymoma.Methods:DWI signal intensity of MRI scan including plain scan and enhancement for 15 cases of central neurocytoma and 15 cases of ependymoma confirmed by operation and pathological examination in our hospital were retrospectively analyzed.The mean ADC value of the tumour was measured,the DWI signal indensity and ADC value between the two groups were compared,the diagnostic value of ADC value by ROC curve was evaluated,and two samplettests were statistically analyzed.Results:In 15 cases of neurocytoma DWI showed high or slightly higher signal,ADC mean was (0.69±0.11)×10-3mm2/s;In 12 from 15 cases of ependymoma,DWI showed equal or slightly higher signal,3 cases showed low signal,ADC mean was (1.10±0.24)×10-3mm2/s.The comparison of ADC mean values betweeen the two groups showed significant difference (P<0.01).The sensitivity of ADC value for central neurocytoma diagnosis was 100% and the specificity was 92.9%.Conclusion:MRI ADC value combined with DWI signal density is beneficial to the preoperative diagnosis and differential diagnosis between central neurocytoma and ependymoma.

Magnetic resonance imaging; Neurocytoma,central; Ependymoma

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科

王朝艷(1979-)，女，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷工作。

R445.2; R730.264

A

1000-0313(2015)10-1011-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.009

2015-05-07

2015-06-30)

The diagnostic value of ADC combined with DWI in the differentiation of the central neurocytoma and ependymoma WANG Chao-yan,CHENG Jing-liang,NIE Yun-fei,et al.MR Department,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,P.R.China