南京市部分醫(yī)院電子病歷醫(yī)囑質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查與分析

葉 葵

醫(yī)囑是經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)療指令，它是電子病歷的一個(gè)重要組成部分。作者在2014年11月參加南京市衛(wèi)生局組織的市屬公立醫(yī)院2014年下半年病案質(zhì)量專項(xiàng)檢查活動(dòng)，通過對出院病歷的檢查，了解南京市部分醫(yī)院的電子病歷醫(yī)囑質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院電子病歷醫(yī)囑質(zhì)量存在的問題，以期引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)政管理者、臨床醫(yī)生、信息管理人員的注意，并為促進(jìn)醫(yī)院電子病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供決策和參考意見。

1 資料與方法

資料來源于2014年11月南京市衛(wèi)生局組織的9家市屬公立醫(yī)院2014年下半年病案質(zhì)量專項(xiàng)檢查資料。其中綜合性醫(yī)院3家，專科醫(yī)院6家。每家醫(yī)院現(xiàn)場隨機(jī)抽取2014年7—10月出院病歷15份，其中死亡病歷1份，內(nèi)科病歷2份，外科病歷4份，骨科病歷3份，婦科病歷3份，耳鼻喉科或眼科病歷1份，兒科病歷1份，共計(jì)病歷135份。檢查標(biāo)準(zhǔn)是《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(2013版)》，在檢查出院病歷質(zhì)量的同時(shí)重點(diǎn)查看電子病歷醫(yī)囑單和相關(guān)記錄，評估醫(yī)囑質(zhì)量。

2 結(jié)果與問題

有4家醫(yī)院的醫(yī)囑單書寫質(zhì)量良好，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，醫(yī)囑書寫規(guī)范。有5家醫(yī)院的醫(yī)囑單書寫存在不同程度質(zhì)量問題，見表1。

2.1 醫(yī)囑書寫不規(guī)范 (1)醫(yī)囑內(nèi)容排序不規(guī)范。未按照科室護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位、相關(guān)檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法等排列順序開立。(2)中英文混雜。如長期醫(yī)囑:某科護(hù)理常規(guī)ALWAYS;一級護(hù)理 ALWAYS;病危 ALWAYS。臨時(shí)醫(yī)囑:心肺復(fù)蘇ONCE;電解質(zhì)ONCE;利可君片48 mg PO FCST等。(3)醫(yī)囑內(nèi)容用“囑托”代替。如長期醫(yī)囑:心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，囑托;中藥方劑，囑托;陰道灌注上藥/QD/囑托;打印的醫(yī)囑單無“囑托”具體內(nèi)容。(4)醫(yī)囑口語化。如長期醫(yī)囑:普飯 QD;臨時(shí)醫(yī)囑:門診小標(biāo)本(意思指標(biāo)本送病理檢查)。(5)藥品的廠家名稱等非醫(yī)囑內(nèi)容寫入醫(yī)囑。如臨時(shí)醫(yī)囑:氯化鈉500 ml(廠家名稱)、××醫(yī)院用血糖試紙。(6)醫(yī)囑取消未規(guī)范簽名。如長期醫(yī)囑:取消醫(yī)囑后未用紅筆在指定位置重疊書寫“取消”字樣并簽名;取消一組輸液，醫(yī)師“取消”與簽名的書寫位置隨意，未在第一行寫“取消”，最后一行簽名。

表1 5家醫(yī)院電子病歷醫(yī)囑質(zhì)量問題分類

2.2 醫(yī)囑不及時(shí)停止 有的醫(yī)囑開立了“病?！贬t(yī)囑，但原“病重”醫(yī)囑未注明停止時(shí)間。有的抗生素使用幾周，癥狀好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑未及時(shí)調(diào)整，直至出院。

2.3 醫(yī)囑執(zhí)行無記錄 長期醫(yī)囑:指脈氧監(jiān)測Q1h;臨時(shí)醫(yī)囑:測血壓4次，氧飽和度檢查4次等，無執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名，病歷中也未查見相關(guān)執(zhí)行情況的記錄。

2.4 醫(yī)囑漏開手術(shù)耗材 手術(shù)記錄中有使用植入性耗材的記載及對應(yīng)的耗材條形碼，醫(yī)囑中缺對應(yīng)的手術(shù)耗材記錄，賬物不符。

2.5 用臨時(shí)醫(yī)囑領(lǐng)藥替代長期醫(yī)囑 住院患者，開立臨時(shí)醫(yī)囑:強(qiáng)的松100片，領(lǐng)藥;扶他林片90片，領(lǐng)藥。

2.6 醫(yī)囑單打印不清楚或不完整 表現(xiàn)為打印的醫(yī)囑單字跡模糊，油墨色淡，部分內(nèi)容打印不全，打印文字偏行、歪斜等。

3 討論

3.1 電子病歷醫(yī)囑模板信息應(yīng)完整規(guī)范 醫(yī)囑是電子病歷的重要組成部分，其內(nèi)容書寫應(yīng)該真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。文中舉例的“醫(yī)囑中英文混雜”情況，多家醫(yī)院可見，可能是采用同一家軟件公司的醫(yī)囑模板，與電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)有關(guān)，有關(guān)部門應(yīng)注意并及時(shí)調(diào)整。為提高工作效率，開立醫(yī)囑時(shí)可以點(diǎn)選“囑托”，但是打印出來的醫(yī)囑單應(yīng)該有“囑托”特指的詳細(xì)內(nèi)容。建議科室或臨床醫(yī)師與信息管理部門聯(lián)系，將“囑托”的具體內(nèi)容事先維護(hù)進(jìn)電子病歷系統(tǒng)。

3.2 杜絕電子病歷醫(yī)囑口語化 部分電子病歷醫(yī)囑口語化主要發(fā)生在個(gè)別中醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)對中醫(yī)?？漆t(yī)院的《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)，力求醫(yī)療文書的用詞準(zhǔn)確、規(guī)范。電子病歷的字庫應(yīng)該設(shè)置規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

3.3 植入體內(nèi)的耗材和高值耗材應(yīng)與手術(shù)記錄及醫(yī)囑單一致 醫(yī)囑漏記耗材現(xiàn)象，可能是手術(shù)中臨時(shí)增加的耗材手術(shù)后忘記補(bǔ)記。從而可見科室管理上存在“漏洞”。除了漏收費(fèi)，更為重要的是因耗材記錄缺失有可能在復(fù)診或轉(zhuǎn)診時(shí)給患者診治帶來不便。另有些科室擔(dān)心漏收費(fèi)，把普通耗材的規(guī)格、尺寸或藥品的廠家名稱等非醫(yī)囑內(nèi)容也寫入醫(yī)囑中，作為收費(fèi)憑證，是否合適值得商榷。建議由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)部門商定，普通耗材的收費(fèi)項(xiàng)目由病區(qū)護(hù)士站統(tǒng)一開單記賬，明碼收取，既符合病歷書寫規(guī)范，也可規(guī)避醫(yī)療行為不規(guī)范之嫌。

3.4 醫(yī)囑應(yīng)該及時(shí)調(diào)整 有些病歷中的醫(yī)囑沒有及時(shí)停止(尤其是抗生素輸液)。經(jīng)了解，有患者病情變化需要繼續(xù)治療的原因，更多的原因是管床醫(yī)師工作疏忽忘記停止醫(yī)囑(病程記錄記載患者癥狀好轉(zhuǎn))。三級醫(yī)師查房是醫(yī)療核心制度，管床醫(yī)師工作再忙也要按時(shí)查房，觀察患者病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。上級醫(yī)師在查房時(shí)也應(yīng)及時(shí)審閱病歷和醫(yī)囑，認(rèn)真把好關(guān)，真正踐行“以病人為中心”的理念。

3.5 指定執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行文中發(fā)現(xiàn)的長期醫(yī)囑“指脈氧監(jiān)測Q1h”和臨時(shí)醫(yī)囑“測血壓4次”“氧飽和度檢查4次”等，其醫(yī)囑單均未見執(zhí)行時(shí)間和人員簽名，病歷中也無執(zhí)行情況記錄，不清楚是醫(yī)囑已經(jīng)執(zhí)行缺簽名記錄，還是醫(yī)囑沒有執(zhí)行。其原因可能與科室未明確界定該醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)該是醫(yī)師還是護(hù)士有關(guān)。這是一個(gè)管理的“盲區(qū)”，醫(yī)護(hù)人員和管理人員應(yīng)加以重視。正確規(guī)范的醫(yī)囑和執(zhí)行是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，關(guān)系到病人的安危和康復(fù)。建議科室對有些醫(yī)囑的執(zhí)行者要明確分工，按規(guī)范在每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，避免延誤患者病情觀察和治療，影響醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)便于出現(xiàn)問題時(shí)的責(zé)任追溯。

3.6 住院病人服藥問題 關(guān)于住院期間開臨時(shí)醫(yī)囑讓患者領(lǐng)藥自服，筆者認(rèn)為，原則上住院期間的藥物治療應(yīng)當(dāng)由管床醫(yī)師開立長期醫(yī)囑，然后由護(hù)士執(zhí)行，每日定時(shí)發(fā)放給患者。尤其對兒童和老年人，應(yīng)做到當(dāng)面看其服藥。避免出現(xiàn)藥物保管不善或者超量誤服等醫(yī)療安全隱患。

3.7 醫(yī)囑單打印應(yīng)清楚完整 通常病案質(zhì)量檢查不太關(guān)注電子病歷的醫(yī)囑單打印質(zhì)量。電子病歷醫(yī)囑單打印不清楚或不完全，病案內(nèi)容就不完整，不符合原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和原江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》關(guān)于病歷保存期限和復(fù)印的要求。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“舉證不全”會(huì)很被動(dòng)。此外，病案資料不完整，對臨床醫(yī)師科研教學(xué)資料的收集也是損失。

4 結(jié)語

醫(yī)囑可以反映醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和工作質(zhì)量，也可以衡量醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和管理水平，醫(yī)囑質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。檢查結(jié)果表明，醫(yī)囑質(zhì)量與電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)、科室管理和醫(yī)生的工作質(zhì)量有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的醫(yī)囑開立規(guī)范的培訓(xùn)和教育，定期監(jiān)督檢查病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。加強(qiáng)科室管理，落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。信息管理部門要密切配合臨床，及時(shí)維護(hù)完整、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)囑模板信息，避免醫(yī)囑書寫不規(guī)范，加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)療質(zhì)控信息化建設(shè)，從而進(jìn)一步提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。