前言
——警惕頭痛癥狀中的隱患

符曉蘇

·專題論壇·

前言
——警惕頭痛癥狀中的隱患

符曉蘇

符曉蘇 主任醫(yī)師

通常將局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱頭痛。頭痛是臨床上最常見的一種癥狀,每天神經(jīng)科門診的病人中大約有10%～20%是因頭痛而來就診的,如何識別頭痛癥狀中的隱患是臨床醫(yī)師需特別關(guān)注的。

頭痛病因繁多,大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類。前者不能歸因于某一確切病因,也可稱為特發(fā)性頭痛,常見的如偏頭痛、緊張型頭痛;后者病因可涉及各種顱內(nèi)病變?nèi)缒X血管疾病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位病變、顱腦外傷、全身疾病如急性感染、中毒、發(fā)熱、濫用精神活性藥物等。

頭痛診斷時(shí),應(yīng)特別注意詢問與頭痛有關(guān)的線索和某些特征性情況,病史對頭痛的診斷尤為重要。

1 起病的急緩

1.1 急性發(fā)作性 突發(fā)劇烈性頭痛,首先應(yīng)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血;突發(fā)頭痛伴有呼吸道、消化道感染的前驅(qū)癥狀,起病時(shí)有發(fā)熱、皮疹,應(yīng)警惕顱內(nèi)感染; 突發(fā)頭痛亦見于頭部外傷、腰穿后頭痛等。

1.2 慢性進(jìn)行性 顱內(nèi)壓增高及一些慢性毒血癥的頭痛,其特點(diǎn)為早期晨起即呈劇痛,常伴有惡心、嘔吐,以后即逐漸減輕,第2天同樣的規(guī)律又重現(xiàn),屬此類型者,有顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫、尿毒癥、鼻竇炎及其他中毒狀態(tài)等。

2 頭痛發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間

某些頭痛在特定的時(shí)間發(fā)生,例如:(1)有先兆的偏頭痛。多發(fā)生于清晨或白天,約半小時(shí)疼痛程度達(dá)到頂點(diǎn),不經(jīng)治療持續(xù)4～24 h或更長,一般數(shù)周發(fā)作1次,1周發(fā)作數(shù)次者罕見。(2)典型叢集樣頭痛。發(fā)生在入睡后1～2 h或白天固定的時(shí)間,持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,單次發(fā)作一般持續(xù)10～30 min。(3)顱內(nèi)腫瘤所致頭痛?？稍诎滋旎蛲黹g任何時(shí)間發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。(4)數(shù)年規(guī)律性、反復(fù)發(fā)作的頭痛，多為血管性或緊張性頭痛。血管性頭痛為劇烈搏動性頭痛伴嘔吐,緊張性頭痛多持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至更長時(shí)間,程度變化不定。

3 頭痛誘發(fā)或緩解因素

頭痛可與特定的生物學(xué)事件相關(guān),即存在促發(fā)或緩解因素。例如:(1)血管性、高顱壓性、顱內(nèi)感染性頭痛以及鼻竇炎和腦腫瘤后致頭痛常在咳嗽、噴嚏、大笑、搖頭、俯首和彎腰等動作后加劇; (2)低顱壓性頭痛常在臥床時(shí)減輕、直立時(shí)加重;叢集性頭痛則在直立時(shí)緩解; (3)按摩頸肌可明顯減輕者多為慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛; (4)月經(jīng)期前出現(xiàn)程度較輕的規(guī)律性頭痛發(fā)作(經(jīng)前期緊張)常見于偏頭痛發(fā)作; (5)高血壓性頭痛類似腦腫瘤,多清晨時(shí)明顯,激動或情緒緊張可誘發(fā); (6)鼻竇炎所致頭痛發(fā)作時(shí)間如同定點(diǎn)樣準(zhǔn)時(shí),多于睡醒后或上午10時(shí)發(fā)作,彎腰及氣壓改變時(shí)會加劇; (7)眼疲勞性頭痛因長時(shí)間閱讀書籍、凝視耀眼的車燈或注視電視、電腦屏幕等原因所致,閉目休息或經(jīng)過一夜睡眠之后可明顯減輕;(8)壓迫頸總動脈、顳淺動脈可使頭痛暫時(shí)減輕或緩解,是偏頭痛和顱外動脈擴(kuò)張性頭痛的特征。

4 注意頭痛伴隨癥狀和體征

伴劇烈嘔吐者見于顱內(nèi)壓增高,如腦炎、腦膜炎等;頭痛開始發(fā)作時(shí)有閃光、暗點(diǎn)、偏盲等先兆癥狀,嚴(yán)重時(shí)嘔吐,嘔吐后頭痛減輕,此為偏頭痛;頭痛伴眩暈,見于小腦腫瘤,椎-基底動脈供血不足等;慢性、進(jìn)行性頭痛伴神情呆滯,表情淡漠或者欣快感者,應(yīng)該注意額葉腫瘤可能;頭痛劇烈,神志逐漸不清,應(yīng)該注意腦疝的發(fā)生;頭痛伴復(fù)視、嘔吐、發(fā)熱的青壯年,應(yīng)該注意是否有腦膜炎可能;進(jìn)行性慢性頭痛,伴視神經(jīng)乳頭水腫或出血,應(yīng)考慮顱內(nèi)占位性病變或高血壓性腦病。

除詳細(xì)的病史外,全面的內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)體檢是非常必要的,應(yīng)針對性的選用相關(guān)輔助檢查:腦脊液檢查對顱內(nèi)炎癥及出血性病變有決定性價(jià)值,但有顱內(nèi)壓增高時(shí)不可輕易施行,顱壓偏低者有低壓性頭痛可能;血管性疾病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變可考慮做腦電圖(EEG),經(jīng)顱多普勒超聲(TCD),影像學(xué)檢查(CT、MRI、DSA)、放射性核素腦掃描(SPECT)等;血、尿常規(guī),血清的反應(yīng)素絮狀試驗(yàn)(vDRL)、螺旋體熒光抗體吸附試驗(yàn)、空腹血糖有助于檢查是否有全身感染、貧血、神經(jīng)梅毒及糖尿病等。

頭痛的防治原則包括病因治療、對癥治療和預(yù)防性治療。對于病因明確的病例應(yīng)盡早去除病因,如顱內(nèi)感染應(yīng)抗感染治療,顱內(nèi)高壓者宜脫水降顱壓,顱內(nèi)腫瘤需手術(shù)切除等。對于病因不能立即糾正的繼發(fā)性頭痛及各種原發(fā)性頭痛急性發(fā)作,則進(jìn)行對癥治療:可使用除嗎啡類以外的止痛藥物,如各種解熱鎮(zhèn)痛劑,可根據(jù)病情頓服或短期每日2～3次服用,嚴(yán)重者可少量服用可待因、顱通定或二氫埃托啡等,以終止或減輕頭痛癥狀。對焦慮煩躁者可酌情加用各種鎮(zhèn)靜劑或安定劑。對抑郁表現(xiàn)者加用抗抑郁藥物。同時(shí)亦應(yīng)對頭痛伴隨癥狀如眩暈、嘔吐等予以適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。對慢性頭痛呈反復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療,以防頭痛頻繁發(fā)作。

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院神經(jīng)科

R 747.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.001

2015-09-10)