法醫(yī)學損傷鑒定中臨床記錄采信率的影響及對策

黃 強

(河北省懷安縣公安局刑警大隊，河北 懷安 076150)

法醫(yī)學損傷鑒定中臨床記錄采信率的影響及對策

黃 強

(河北省懷安縣公安局刑警大隊，河北 懷安 076150)

目的 探討醫(yī)療機構(gòu)對傷者臨床癥狀和體征檢查在法醫(yī)學鑒定中的采信率，促使法醫(yī)學鑒定行為更加客觀、公正。方法 將醫(yī)療機構(gòu)對100例腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血及失血性休克傷者臨床癥狀和體征的記錄與法醫(yī)學鑒定意見進行比較、分析。結(jié)果 醫(yī)療機構(gòu)對傷者臨床癥狀和體征檢查的記錄在法醫(yī)學損傷程度鑒定意見中采信率為61%，部分損傷臨床查體體征與損傷應(yīng)出現(xiàn)的體征不匹配或以較重的狀態(tài)表現(xiàn)。結(jié)論 在以臨床癥狀和體征作為鑒定意見的主要依據(jù)時，要充分考慮到損傷基礎(chǔ)是否支持。

人體損傷；臨床體征；法醫(yī)學鑒定；采信率

在法醫(yī)學臨床鑒定過程中，鑒定人對醫(yī)療機構(gòu)病歷進行審核時，發(fā)現(xiàn)部分損傷的臨床癥狀和查體體征的記錄與損傷應(yīng)出現(xiàn)的體征不相匹配或以較重的狀態(tài)表現(xiàn)，使鑒定人對病歷的采信率下降，同時也增加了鑒定人與損傷當事人之間的矛盾，使鑒定意見的客觀性受到質(zhì)疑，導致復核鑒定和重新鑒定的頻率上升[1]。為了尋求其中原因，探索相應(yīng)對策，我們就所掌握的資料進行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我鑒定機構(gòu)2014年度依據(jù)新的《人體損傷程度鑒定標準》以臨床癥狀和體征作為參考依據(jù)出具的100例腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血及失血性休克活體損傷程度鑒定意見書，其中25例是損傷后即來我機構(gòu)進行鑒定，其臨床癥狀和體征與基礎(chǔ)損傷基本符合，及時出具了客觀的鑒定意見；其余75例活體鑒定均是損傷后先到醫(yī)院治療穩(wěn)定后，攜帶相關(guān)病歷資料、診斷及影像資料來鑒定，法醫(yī)經(jīng)過詳細檢驗傷者、認真審查病歷記載及相關(guān)影像資料，32例病例記載相對客觀，43例存在不同程度記錄描述較嚴重的現(xiàn)象，差異率57%。

在100人次鑒定中，男77例，女23例；年齡12～67歲，平均36歲；年齡最小13歲，最大65歲。

1.2 損傷類型分析

1.2.1 25例頭皮裂創(chuàng)、顱骨骨折及單發(fā)或多發(fā)皮膚創(chuàng)口的傷者均為傷后即來我機構(gòu)進行鑒定，法醫(yī)對傷者給予檢驗記錄和相關(guān)影像學檢查后，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》出具了較為客觀、公正的損傷程度鑒定意見。

1.2.2 對36例頭面部損傷致腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)出血伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征文證審查過程中，發(fā)現(xiàn)部分病歷記錄客觀性不強，臨床醫(yī)生或者按照《人體損傷程度鑒定標準》與損傷對應(yīng)的相關(guān)條款進行描述，或者隨意寫出結(jié)論性診斷表述，給法醫(yī)鑒定工作提供無法采信的記錄。36例中16例腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血的診斷其影像學診斷和癥狀、體征描述均成立，給予客觀采信；其余20例顱腦損傷癥狀基本采信，腦受壓體征與損傷不匹配，差異率56%。

1.2.3 39例失血性休克臨床記錄中，23例休克體征及血壓經(jīng)文證審查與基礎(chǔ)損傷不匹配，差異率為59%,16例損傷的休克體征及血壓記錄相對客觀。在不同類型損傷后失血性休克病歷記錄中均發(fā)現(xiàn)損傷基礎(chǔ)與癥狀、體征不符的現(xiàn)象，一種是損傷基礎(chǔ)較重而癥狀、體征記錄未體現(xiàn)；另一種是基礎(chǔ)損傷較輕，而癥狀、體征記錄表現(xiàn)較重。前者可能是由于各級醫(yī)院的層次不同，臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平差異較大，在診療過程中只注重搶救病人生命，而忽視了對搶救過程的記錄；后者則明顯帶有蓄意夸大病清、為鑒定工作提供虛假病歷、干擾鑒定過程的嫌疑。

2 結(jié) 果

在以醫(yī)療機構(gòu)病歷記載臨床癥狀和檢查體征為主要依據(jù)法醫(yī)學損傷程度鑒定意見中，部分損傷的臨床查體體征與損傷應(yīng)出現(xiàn)的體征不匹配或以較重的狀態(tài)表現(xiàn)，在顱腦損傷病例中表現(xiàn)尤為突出(表1)。

3 討 論

法醫(yī)鑒定意見的準確性直接影響司法機關(guān)辦案質(zhì)量、辦案效率及當事人合法權(quán)益是否得到保障。因此，作為鑒定人不僅要有較高的業(yè)務(wù)水平和良好的職業(yè)道德,同時，強烈的責任感是不可或缺的。本資料100例病歷記錄損傷臨床癥狀和體征采信率如此之低，對鑒定意見干擾很大，分析其原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面[2-3]。

3.1 醫(yī)療市場化對法醫(yī)學的沖擊

醫(yī)療機構(gòu)把醫(yī)療行為與經(jīng)濟效益掛鉤，特別是對于車禍、傷害及工傷事故的受害人，在診斷、治療方面盡可能夸大損傷病情，千方百計使病人留下住院，給予相應(yīng)的治療，以獲取高額住院費用。此類現(xiàn)象在腦震蕩和腦挫裂傷急診留觀病例中非常常見，部分醫(yī)生往往僅憑傷者主訴頭痛、頭暈、惡心等主觀陳述，而無客觀影像學依據(jù)就診斷腦震蕩、腦挫裂傷。

3.2 不同層級醫(yī)療機構(gòu)病案記錄水平差異

損傷的臨床癥狀和體征的病歷記錄是法醫(yī)嚴格審查的文證依據(jù)，個別醫(yī)師(特別是急診醫(yī)師)在對損傷的診療過程中，強調(diào)以搶救為中心，忽視對診斷過程的記錄或事后補記錄，在基層醫(yī)療機構(gòu)中很常見，也很普遍，此類現(xiàn)象大都發(fā)生在損傷基礎(chǔ)較重，傷者如不及時搶救就有生命危險的案例，導致病歷記錄不能如實反映病情危重程度，使得法醫(yī)在鑒定過程中采信難度加大，適用標準難以實施。

3.3 醫(yī)療職業(yè)道德缺乏

因業(yè)務(wù)水平差異和個別病歷記錄不完善現(xiàn)象給法醫(yī)鑒定工作帶來的困難均可理解，但個別醫(yī)護人員故意編造與病情嚴重不符的病歷，給法醫(yī)鑒定行為帶來困擾是難以容忍的。醫(yī)師診斷是為了治療，絕大多數(shù)病人會以其真實的狀態(tài)面對醫(yī)生，醫(yī)生只要能夠認真負責地檢查、診斷，基本均能作出較準確的診斷。但有部分臨床醫(yī)師基于各種原因做出不符基本損傷的診斷，擾亂法醫(yī)視線，牟取不法利益。

法醫(yī)不僅是刑事訴訟意義上的鑒定人，又是刑法意義上的瀆職犯罪主體，作為鑒定人其職業(yè)行為受法律制約。要求法醫(yī)鑒定人不但要有較強的鑒定技能，還要有高度的責任心和職業(yè)行為規(guī)范。在法醫(yī)鑒定過程中，認真核實、查證臨床病歷及相關(guān)檢查報告的同時，對于受害人的陳述要作客觀分析，對其傷情要認真檢查，對傷者提供的就診醫(yī)院病歷審核，不能只看首診病歷記錄，還要看癥狀和體征的持續(xù)時間及搶救措施，不能受癥狀和體征的誤導，要嚴格與基礎(chǔ)損傷進行核對，尤其對失血性休克血壓的采信，必須要有持續(xù)1 h以上多次血壓記錄。對于損傷基礎(chǔ)較輕，而癥狀、體征記錄相對離譜的病歷要堅決予以摒棄，并對損傷當事人作出合理解釋，爭取得到理解；對于損傷基礎(chǔ)較重，而癥狀、體征記錄未體現(xiàn)或記錄不到位的病歷要爭取辦案單位配合，對施救醫(yī)護人員進行詢問調(diào)查，形成詢問筆錄后斟酌采信，出具準確的鑒定意見。只有這樣才能使鑒定行為和鑒定意見客觀、公正，為司法機關(guān)、損傷當事人提供訴訟證據(jù)支持。

[1]劉東明.526例法醫(yī)學活體損傷鑒定分析[J].中國法醫(yī)學雜志,2002,17(5):295-296.

[2]譚祖鑫.活體損傷醫(yī)院診斷與法醫(yī)鑒定結(jié)論[J].法律與醫(yī)學雜志,2002,9(4):234-235.

[3]徐秀英.法醫(yī)文證審查案例分析[J].中國法醫(yī)學雜志,2002,17(5):296-297.

[責任編輯：李薊龍]

黃強(1973-)，男，河北尚義人，主檢法醫(yī)師，主要研究方向：法醫(yī)學鑒定。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.06.033

來稿日期：2015-07-14