跨省異地就醫(yī)問(wèn)題分析

□文/史利會(huì)　陶四海

（華北理工大學(xué)管理學(xué)院河北·唐山）

跨省異地就醫(yī)問(wèn)題分析

□文/史利會(huì)陶四海

（華北理工大學(xué)管理學(xué)院河北·唐山）

［提要］雖然我國(guó)基本建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但醫(yī)療保險(xiǎn)總體上統(tǒng)籌層次不高，異地就醫(yī)問(wèn)題突出，已成為當(dāng)前醫(yī)改和醫(yī)保工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，尤其是跨省異地就醫(yī)問(wèn)題。本文從多角度闡述跨省異地就醫(yī)問(wèn)題，重點(diǎn)分析跨省異地就醫(yī)的結(jié)算與監(jiān)管，并提出全國(guó)建立跨省異地結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地即時(shí)結(jié)算與監(jiān)管的建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)籌層次；異地就醫(yī)；監(jiān)管；即時(shí)結(jié)算

收錄日期：2015年6月30日

醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。保障醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦及監(jiān)管部門的主要職責(zé)。長(zhǎng)期以來(lái)，由于人員編制問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦及監(jiān)管部門人員少，勞動(dòng)量大，存在著較大的監(jiān)管壓力。由于異地就醫(yī)更加難以監(jiān)管，需要更大的監(jiān)管投入，致使各地對(duì)異地就醫(yī)存在著嚴(yán)格的管制。當(dāng)前，隨著人口流動(dòng)的加強(qiáng)，尤其是勞動(dòng)力的流動(dòng)性加大，異地就醫(yī)問(wèn)題成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中的棘手問(wèn)題，是影響參保群眾對(duì)醫(yī)保滿意度的關(guān)鍵因素。異地就醫(yī)問(wèn)題，尤其是跨省異地就醫(yī)問(wèn)題，在當(dāng)前的行政管理架構(gòu)下更加嚴(yán)峻，如何解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。

一、跨省異地就醫(yī)人群

（一）跨省的異地安置退休人員。這部分人員主要是返城知青和支邊人員，他們的特點(diǎn)是普遍年齡比較大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，而且長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對(duì)他們的影響最大。

（二）外省務(wù)工人員。現(xiàn)在很多人員都選擇在發(fā)展比較好的外省工作，勞動(dòng)人口流動(dòng)性大，跨省務(wù)工的人群依然在上升。目前，省內(nèi)異地就醫(yī)大多能解決，但跨省仍然比較困難，買藥報(bào)銷只能回老家。

（三）本地醫(yī)療條件有限，重病、大病到醫(yī)療條件先進(jìn)的省市去治療的人群。

（四）在外省上學(xué)的學(xué)生，這也是一部分人員。

二、跨省異地就醫(yī)探索

為了解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題，一些省市開(kāi)始進(jìn)行探索并取得一定的經(jīng)驗(yàn)。2008年以來(lái)，上海市醫(yī)保部門已先后與浙江的嘉興、安吉、杭州、湖州等15個(gè)城市建立了異地就醫(yī)委托報(bào)銷協(xié)作機(jī)制，創(chuàng)立了跨省市城市間醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的新形式。自2010年以來(lái)，海南省已經(jīng)與9省市簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了本省省際異地醫(yī)療結(jié)算，居民看病更方便。至2013年，北京、內(nèi)蒙、吉林在新農(nóng)合方面建立了省級(jí)平臺(tái)，和一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，這為跨省的即時(shí)結(jié)算奠定了一個(gè)基礎(chǔ)。2014年，烏魯木齊自治區(qū)與陜西省、海南省開(kāi)展跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。

三、跨省異地報(bào)銷的難點(diǎn)

（一）信息聯(lián)網(wǎng)難?？缡‘惖鼐歪t(yī)結(jié)算，有一個(gè)大難點(diǎn)就是各省醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)，各個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息基本上是各自獨(dú)立的，沒(méi)有形成一個(gè)相互聯(lián)系的信息圈，對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算來(lái)說(shuō)，不能全面熟悉各地的醫(yī)保信息，阻力很大。

（二）統(tǒng)籌層次低。各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次低也是一個(gè)很大的原因，像是新農(nóng)合很多地方還是縣級(jí)統(tǒng)籌。如果沒(méi)有達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌的話，想實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，一家醫(yī)院就需要和這個(gè)省的很多醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議，醫(yī)院的壓力會(huì)驟增，會(huì)帶來(lái)各種不便。

（三）即時(shí)結(jié)算難。參保人員在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用必須要先自付現(xiàn)金，然后回參保地的醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，很多報(bào)銷需要等很長(zhǎng)時(shí)間才能完成，要付的費(fèi)用可能多，通過(guò)即時(shí)結(jié)算滿足不同參?；颊叩男枨螅斐删歪t(yī)障礙。

（四）政策不同。每個(gè)醫(yī)保地與就醫(yī)地相關(guān)政策都不盡相同，政策可能不兼容，使得醫(yī)保報(bào)銷難度大、報(bào)銷比例低。這主要是由于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策不相同，各地繳費(fèi)比例和支付水平也各不相同，讓醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)互通難度很大。

（五）核實(shí)查處難。騙取醫(yī)?；鹦袨橐廊淮嬖冢栽谔幚磲t(yī)?？缡〗Y(jié)算時(shí)需要更加謹(jǐn)慎，防止騙保行為越來(lái)越嚴(yán)重。一些參保人員通過(guò)利用異地就醫(yī)結(jié)算，用弄虛作假等手段，如偽造病史資料等，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，為自己謀取利益，但是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般都難以完全核實(shí)查處。

（六）醫(yī)院監(jiān)管難?，F(xiàn)在對(duì)于跨省異地就醫(yī)的病患、參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)保醫(yī)院，沒(méi)有一個(gè)科學(xué)合理的監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。監(jiān)管不力，跨省異地就醫(yī)結(jié)算就很難順利進(jìn)行，甚至異地就醫(yī)人員利用監(jiān)管的漏洞騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象也會(huì)比較嚴(yán)重。

四、建議

國(guó)家在積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面做了不少努力，如全面推行省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。雖然國(guó)家最新的政策提出要盡快解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題，但是目前仍然存在一定的制約，需要國(guó)家層面加快推進(jìn)力度。

（一）盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。由于各地醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、繳費(fèi)、報(bào)銷都不一樣，那么實(shí)現(xiàn)各地的醫(yī)保信息互通，是實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提，國(guó)家已經(jīng)在做，希望盡快推進(jìn)制度的整合，運(yùn)用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺(tái)。

（二）全面提高統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次低是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的根本原因。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次低，各統(tǒng)籌層次的繳費(fèi)基數(shù)、報(bào)銷比例等方面也有所差異。必須提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，在國(guó)家層面建立相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)銷政策，來(lái)協(xié)調(diào)各省異地就醫(yī)問(wèn)題。

（三）國(guó)家在統(tǒng)籌層次方面，可以推行循序漸進(jìn)的方式。先敦促各省實(shí)現(xiàn)本省的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，然后再加快實(shí)現(xiàn)各省的聯(lián)網(wǎng)。

（四）實(shí)行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管本來(lái)就是醫(yī)保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫(yī)又進(jìn)一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度，所以實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)也要重視監(jiān)管問(wèn)題。建議實(shí)行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，實(shí)行屬地監(jiān)管，而不論是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保還是統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)保，避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

（五）建立統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。在加快推進(jìn)醫(yī)保省內(nèi)異地結(jié)算平臺(tái)的基礎(chǔ)上，建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保國(guó)內(nèi)即時(shí)結(jié)算。

然而，解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題的同時(shí)，也可能會(huì)帶來(lái)一些其他方面的負(fù)影響。如果跨省異地就醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)結(jié)算，那么那些醫(yī)療條件差的地區(qū)更多的患者會(huì)流向大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)保資金、各種醫(yī)療資源也會(huì)向大城市、大醫(yī)院聚集，這樣使得地區(qū)之間的醫(yī)療水平發(fā)展不平衡加劇。另外，也會(huì)增加就醫(yī)地的地方財(cái)政壓力，同時(shí)使就醫(yī)流入地看病更難。

主要參考文獻(xiàn)：

［1］張燕.跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀剖析及模式探索［J］.寧波經(jīng)濟(jì)，2014.12.

［2］黃華波.跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算：風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)管［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014.10.

本文系河北省人力資源和社會(huì)保障廳項(xiàng)目：“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管服務(wù)機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：JRSHZ-2014-02014）部分研究成果

F840.684

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