肝外膽道結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療進展

肝外膽道結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療進展

王夢欽1,石玉寶2,魯蓓2

(1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 宣化 075100)

關(guān)鍵詞：肝外膽道結(jié)石；微創(chuàng)治療；化膿膽管炎；梗阻性黃疸；膽源性胰腺炎

中圖分類號：R 657.4+2

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.034

Doi[23]S,Yasuda I,Mukai T,et al.Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation:A propensity score-based cohort analysis[J].J Gastroenterol,2013,48(9):1090-1096.

膽石病是臨床常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率在西方國家為10%~20%，我國約為7%～10%[1-2]。相對于肝內(nèi)膽道結(jié)石而言，肝外膽道結(jié)石更容易引起化膿膽管炎、梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎,對人類的健康威脅更大，因此如何有效合理地治療這類疾病一直是肝膽外科學(xué)者探索的熱點。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成功的應(yīng)用于肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的治療。

肝外膽道系統(tǒng)主要包括肝門部膽道、肝總管、膽總管、壺腹部膽道以及膽囊(管)。肝外膽道結(jié)石按來源可分為原發(fā)和繼發(fā)性結(jié)石；再發(fā)結(jié)石又可分為殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石。正因如此，針對不同類型及部位的結(jié)石有著不盡相同的微創(chuàng)治療方法。

1單純膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療方法

1.1　腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的“金標準”[3]。目前LC已無絕對手術(shù)禁忌證[4]，但術(shù)中遭遇不可控大出血或Calot解剖不清時仍需中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。雖然單孔腹腔鏡對患者生理及心理創(chuàng)傷更小[5]，但要求術(shù)者對腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度要高于三孔或四孔手術(shù)，因此目前尚不能在基層醫(yī)院推廣。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)一定會成為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石的主流術(shù)式。

1.2　腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)(laparoscopic choledochoscopy-assisted removal of cholecyst cithiasis，LRCL)

膽囊不但能夠分泌儲藏膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力，還能參與細胞免疫[6]。如果能通過保膽取石術(shù)保留膽囊的功能，可能更有利患者健康。但目前微創(chuàng)保膽取石術(shù)是否能夠合理有效的處理膽囊結(jié)石仍存在爭論，一部分專家認為膽囊是結(jié)石生長的溫床，保膽取石無法從根本上避免結(jié)石的復(fù)發(fā)。但張寶善[7-8]等學(xué)者分析大量臨床資料后認為保膽取石術(shù)后結(jié)石并不是復(fù)發(fā)，而是手術(shù)結(jié)石并未取凈，張寶善報告“新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)”術(shù)后隨訪1~17年結(jié)石復(fù)發(fā)率僅2.4%~10%，大大低于傳統(tǒng)保膽取石術(shù)的90%[9-10]。因此，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)過程中一次性取凈結(jié)石，微創(chuàng)保膽取石術(shù)不失為治療單純膽囊結(jié)石的另一種有效的手段。

2單純膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法

臨床上單純膽總管結(jié)石發(fā)病率較高，約占肝外膽管結(jié)石的40%～72%[11]。目前臨床使用較多的微創(chuàng)手術(shù)方法有經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)消化道內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)主要為腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)及膽總管一期縫合，經(jīng)消化道手術(shù)包括十二指腸鏡括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。

2.1　腹腔鏡手術(shù)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腔鏡膽管切開探查術(shù)具備損傷小、術(shù)后機體功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，其手術(shù)適應(yīng)證為：①原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，尤其適合老年、肥胖及合并糖尿病的患者；②膽總管直徑大于1.0 cm；③合并食管胃底靜脈曲張既往上消化道大出血不宜行EST的患者；④膽總管或壺腹部膽管惡性占位的患者。目前肝膽外科學(xué)者對膽總管探查后是否仍需留置T管還存在爭議[12-13]，多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)留置T管，能夠降低膽總管內(nèi)壓力，可以避免探查術(shù)后Oddi括約肌暫時水腫，膽總管內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致膽漏或膽源性胰腺炎的發(fā)生。一期縫合無法從根本上避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2　內(nèi)鏡手術(shù)

20世紀70年代Classen和Kawai報導(dǎo)了十二指腸乳頭肌切開術(shù)[14]，其已取得突破性進展，利用EST治療單純膽總管結(jié)石的報道逐年增多[15-16]，一度被認為是單純膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法[17]。把較復(fù)雜的手術(shù)過程簡便化，并且對正常的胃腸道及全身情況干擾小、術(shù)后康復(fù)快，可多次取石。有文獻報道[18-20]。EST取石成功率可達98%，EST對于以下患者尤為適用：①并發(fā)急性胰腺炎患者；②無法耐受大手術(shù)及再發(fā)結(jié)石患者；③無腹部手術(shù)史的年輕患者；④年齡較大圍手術(shù)期危險因素較多的患者。但值得重視的是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[21]，可能與EST術(shù)后Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的破壞有關(guān)。上世紀80年代Staritz首次將EPBD應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療，目前EPBD已成為EST的替代，不用切開括約肌，減少了出血與穿孔的危險，避免了因Oddi括約肌結(jié)構(gòu)破壞而造成的功能障礙，有文獻報道應(yīng)用EPBD術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留率顯著低于EST[22-23]，取石成功率達92.7%，其中一次治療成功率為81.8%[24]，對于曾行BillrothⅡ式胃大部切除的膽總管結(jié)石患者，EPBD更安全、有效[25]。但對于結(jié)石數(shù)量較多，結(jié)石直徑大于1.0 cm的患者仍需要結(jié)合EST才能完成治療，單獨行EPBD成功率較低。

3膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法

此類患者約占全部膽石病患者的12%～20%[26-27]，此類結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，或是由于膽囊內(nèi)結(jié)石墜入膽總管所致。目前此類患者主要治療方式包括切除膽囊和膽總管探查兩部分。主要術(shù)式有LC+EST、LC+LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration)、LC+經(jīng)膽囊管探查取石等。對于部分反復(fù)發(fā)作的膽總管結(jié)石患者，也可行腔鏡下膽腸吻合或介入治療[28]，但此術(shù)式時間較長，且存在繼發(fā)膽漏等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險，因此目前臨床應(yīng)用報道并不多見。

3.1　LC+LCBDE

對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者LC+LCBDE是目前的最佳術(shù)式，成功率可達92℅以上[29]。其手術(shù)適應(yīng)征為：①膽總管直徑大于1 cm[30]；②結(jié)石直徑較大或結(jié)石嵌頓；③既往曾行EST取石不成功。完成此類手術(shù)需借助纖維膽道鏡等設(shè)備[31]，以徹底清除結(jié)石[32]。近年來有學(xué)者報道利用硬鏡(輸尿管鏡)聯(lián)合腹腔鏡行膽總管探查術(shù)[33]，其效果與利用膽道鏡取石相當(dāng)[34-35]，但需要重視的是輸尿管鏡是硬鏡，如膽總管過于彎曲或膽總管無明顯擴張時，容易發(fā)生醫(yī)源性損傷造成膽總管撕裂。

3.2　LC+EST

將LC與EST有機地聯(lián)合起來，能夠達到最大效益的微創(chuàng)化。但先行LC或EST尚存在爭議，大多數(shù)專家主張先行EST較合理[36]，主要原因為:①EST要求術(shù)者具備較高的手術(shù)技能，如先行LC，一旦EST無法完成，必將開腹完成手術(shù)，這就失去了微創(chuàng)的價值，同時也給患者身心帶來巨大創(chuàng)傷；②通過胰膽管造影術(shù)可于LC前提供清晰的膽總管影像資料，對于明確患者解剖結(jié)構(gòu)有無變異極其重要；③急性化膿性膽管炎患者可先行鼻膽管引流術(shù)，待感染控制后再行手術(shù)。但需要指出的是此術(shù)式仍需切開十二指腸乳頭括約肌，容易造成膽汁反流，增加膽道逆行感染的機會[37]。

3.3　LC+經(jīng)膽囊管取石

20世紀90年代，Phillips[38]首次報道經(jīng)膽囊管行膽總管探查。自此之后國內(nèi)外也有大量類似報道[39-40]，其優(yōu)勢在于無需損傷膽總管，保持了膽總管的完整性，同時避免了留置T管帶來的生活不便，縮短了住院和機體恢復(fù)時間。但其操作過于復(fù)雜，尤其在探查上段膽總管時更加困難，常需要借助C行膽道鏡才能完成。此術(shù)式主要適用于以下患者:①膽囊管較寬大于0.5cm；②膽總管周圍組織黏連嚴重，解剖不清；③結(jié)石直徑較小，個數(shù)較少的患者。此種術(shù)式雖優(yōu)勢明顯，但操作過于復(fù)雜，目前無法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式已向多元化發(fā)展。Marescaux等[41]首次報道了經(jīng)陰道內(nèi)鏡行膽囊切除術(shù)，這對于微創(chuàng)外科的發(fā)展有著重大意義。隨著達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，其獨特的理念及優(yōu)勢將微創(chuàng)手術(shù)的準確度和可操作性提高到了全新的高度。紀文斌等[42]利用達芬奇機械臂系統(tǒng)對部分膽總管結(jié)石患者進行手術(shù)，均獲得了較滿意的效果。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因其獨特的三維成像及靈活的操控性，明顯提高了狹小空間內(nèi)的可操控性，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢[43]。我們相信只要重視經(jīng)典開腹外科手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)，同時合理運用微創(chuàng)技術(shù)，通過微創(chuàng)手術(shù)治療膽道外科疾病有積極意義。

參考文獻：

[1]Sakorafas G H,Milingos D,Peros G.Asymptomatic cholelithiasis：Is cholecystectomy really needed?A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy[J].Dig Dis Sci 2007;52:1313-1325.

[2]Ko C W,Lee S P.Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease[J].Gastrointest Endosc,2002,56(2)：165-169.

[3]王毅,簡志祥.采用 X-Cone的經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,19(2):307-310.

[4]鐘先榮.肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)治療的進展研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(4):150-152.

[5]趙國棟,許大彬,劉榮,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除臨床分析[J].中華腔鏡外科雜志：電子版,2010,3(1):113-118.

[6]劉亮,魯煥章,丁潔,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對機體免疫功能影響的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(5):284-286.

[7]張寶善,劉京山.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的討論[J].中華消化外科雜志,2009,8(6):406-408.

[8]張寶善.微創(chuàng)外科內(nèi)鏡保膽的新思維[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(3):193-196.

[9]于洪武,戴亞偉,代偉,等.基層醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)診治體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(4):445-446.

[10]張寶善,劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2009,3(1):410-414.

[11]霍楓,蒲淼水.肝外膽管結(jié)石的處理策略[J].腹部外科雜志，2010,23(5):270-272.

[12]陶濤,石剛,彭祥玉,等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523例報道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(8):649-653.

[13]黃強,劉臣海,王成,等.腹腔鏡技術(shù)在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用體會[J].中華腔鏡外科雜志：電子版,2010,3(2):196-198.

[14]Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphineterotomy of the ampulla of vater[J].Gastrointest Endosc，1974,20(4):148-150.

[15]Schreurs W H,Juttmann J R,Stuifbergen W N,et al.Management of common bile duct stones:Selective endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy:Short-and long-term results[J].Surg Endosc,2002,16(7):1068-1072.

[16]曹威,張同琳.內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的利與弊[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2):112-114.

[17]黃康正,韋德高.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(13):1746-1748.

[18]Samardzic J,Latic F,Kraljik D,et al.Treatment of common bile duct stones-is the role of ERCP changed in era of minimally invasive surgery[J].Med Arh,2010,64(3):187-188.

[19]陳小勛,李強輝,張兆明,等.微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的術(shù)式選擇[J].中國普通外科雜志,2010,19(10):1135-1138.

[20]Str?mberg C,Nilsson M.Nationwide study of the treatment of common bile duct stones in Sweden between 1965 and 2009[J].Br J Surg,2011,98(12):1766-1774.

[21]Tai C K,Tang C N,Ha J P,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2004,18(6):910-914.

[22]Yasuda I,Fujita N,Maguchi H,et al.Long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones[J].Gastrointest Endosc,2010,72(6):1185-1191.

[24]Chan H H,Lai K H,Lin C K,et al.Endoscopic papillary large balloon dilation alone without sphincterotomy for the treatment of large common bile duct stones[J].BMC Gastroenterol,2011,11:69.doi:10.1186/1471-230X-11-69.

[25]Jang H W,Lee KJ,Jung M J,et al.Endoscopic papillary large balloon dilatation alone is safe and effective for the treatment of difficult choledocholithiasis in cases of Billroth II gastrectomy:A single center experience[J].Dig Dis Sci,2013,58(6):1737-1743.

[26]Hungness E S,Soper N J.Management of common bile duct stones[J].J Gastrointest Surg,2006,10(4):612-619.

[27]Jakobs R,Pereira-Lima J C,Schuch A W,et al.Endoscopic laser lithotripsy for complicated bile duct stones:Is cholangioscopic guidance necessary[J].Arq Gastroenterol,2007,44(2):137-140.

[28]鐘先榮.肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(12):2085-2087.

[29]Wu X,Yang Y,Dong P,et al.Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration:A meta-analysis of randomized clinical trials[J].Langen-becks Arch Surg,2012,397(6):909-916.

[30]紀程宏,姜杰,莊建民,等.肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):62-64.

[31]Bark K,Gamblin T C,Zuckerman R,et al.Operative choledochoscopic laser lithotripsy for impacted intrahepatic gallstones:A novel surgical approach[J].Surg Endosc,2009,23(1):221-224.

[32]Hazey J W,McCreary M,Guy G,et al.Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium:YAG laser[J].Surg Endosc,2007,21(7):1180-1183.

[33]Varban O,Assimos D,Passman C,et al.Laparoscopic common bile duct exploration and holmium laser lithotripsy:A novel approach to the management of common bile duct stones[J].Surg Endosc,2010,24(7):1759-1764.

[34]鐘先榮,孔勇,盧榜裕,等.輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):82-83.

[35]鐘先榮,譚志軍,孔勇,等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結(jié)石36例分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):379-382.

[36]Wright B E,Freemana M L,Cumming J K,et al.Current management of common bile duct stone:Is there a role for laparoscopie cholecystectomy and intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography as a single-stage procedure[J].Surgery,2002,132(4):729-737.

[37]Tatsuo Y,Shigeru S,Zhuang B M,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(1):9-14.

[38]Phillips E H.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl in Gen Surg,1991,8:387-390.

[39]余昌中,于聰慧,柰超,等.腹腔鏡術(shù)中超細膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石22例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):451-452.

[40]Lyass S,Phillips E H.Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration[J].Surg Endosc,2006,20(Suppl 2):S441-445.

[41]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:Report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823-827.

[42]紀文斌,趙之明,王宏光,等.達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在肝膽胰外科的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2010,9(2):109-111.

[43]Thiel D D,Winfield H N.Robotics in urology:Past,present,and future[J].J Endourol,2008,22(4):825-830.

[責(zé)任編輯：李薊龍]