應(yīng)用休克指數(shù)預(yù)測肝/脾破裂患者失血量對指導(dǎo)急救與護(hù)理的臨床意義

應(yīng)用休克指數(shù)預(yù)測肝/脾破裂患者失血量對指導(dǎo)急救與護(hù)理的臨床意義

徐丹,張菁菁,鄭麗軍

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院,河北 宣化 075100)

摘要：目的探討應(yīng)用休克指數(shù)預(yù)測肝/脾破裂患者失血量對指導(dǎo)急救與護(hù)理的臨床意義。方法選擇急診住院且初步診斷為肝/脾破裂患者56例，根據(jù)血壓數(shù)值計算休克指數(shù)(SI)，再根據(jù)SI預(yù)測出血量并判斷休克程度，并以此結(jié)果進(jìn)行針對性急救、護(hù)理及手術(shù)。結(jié)果根據(jù)SI計算方法，本組56例患者中SI<1者1例(1.8%)，SI=1者42例(75.0%),SI>1者13例(23.2%)。根據(jù)手術(shù)前SI預(yù)測出血量與手術(shù)中收集實際出血量比較，基本符合者54例(96.4%)。56例肝/脾破裂患者根據(jù)SI進(jìn)行了急救與護(hù)理后，均及時采取了手術(shù)治療，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，且均痊愈出院。結(jié)論采用SI評估肝/脾破裂患者出血量及休克程度，方法簡便易行，準(zhǔn)確度較高，以此為依據(jù)對肝/脾破裂患者進(jìn)行針對性的急救、護(hù)理及手術(shù)有積極的臨床意義。

關(guān)鍵詞：肝破裂；脾破裂；休克指數(shù)；出血量；急救；護(hù)理

中圖分類號：R 473

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.026

作者簡介：馮金鳳(1981-),女，河北蔚縣人，主治醫(yī)師，主要研究方向：婦產(chǎn)科超聲。

作者簡介：牛麗麗(1984-)，女，河北宣化人，醫(yī)師，主要研究方向：危重病。

肝/脾破裂是外科較常見的急腹癥，其發(fā)病率居腹腔實質(zhì)性臟器損傷的首位。有關(guān)文獻(xiàn)報道肝破裂約占腹部臟器損傷的15%~20%，脾破裂約占腹部臟器損傷的40%~45%[1]。當(dāng)上腹部受到某種暴力沖擊而致肝脾破裂后，可因急性、大量腹腔出血導(dǎo)致失血性休克，如診斷與搶救不及時，?？晌＜盎颊呱?。我們應(yīng)用休克指數(shù)(shock index,SI)對56例肝/脾破裂患者進(jìn)行失血量預(yù)測，并根據(jù)預(yù)測結(jié)果進(jìn)行針對性搶救及護(hù)理，通過及時手術(shù)治療均獲得滿意療效而痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2012-01—2014-06月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科收治的急診入院并經(jīng)臨床確診的肝/脾破裂患者56例，其中男43例，女13例；年齡17~67歲，平均(42.8±10.9)歲；肝破裂11例，脾破裂53例。所有患者均表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，并伴有明顯壓痛及反跳痛。入院時收縮壓90~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3例，80~90 mmHg43例，<80 mmHg10例。所有患者入院后均根據(jù)收縮壓數(shù)值計算SI，然后再根據(jù)SI預(yù)測出血量，同時依據(jù)血壓、心率、SI及預(yù)測的出血量判斷休克程度。本組患者經(jīng)緊急處理后均實施了手術(shù)治療。

1.2　SI計算方法

根據(jù)血壓及脈率計算SI并預(yù)測出血量，計算方法：SI=脈率(次/min)/收縮壓(mmHg)。SI=0.5則表示血容量基本正常；SI=1表示血容量喪失20%~30%；SI>1表示血容量喪失31%~50%。SI≥1提示患者已處于休克或嚴(yán)重休克狀態(tài)，必須進(jìn)行手術(shù)治療，盡快切斷出血源。

1.3　急救與護(hù)理方法

1.3.1急救處理方法肝/脾破裂患者在明確診斷的基礎(chǔ)上，緊急手術(shù)是成功挽救患者生命的關(guān)鍵。①迅速建立靜脈通道：對SI≥1的患者應(yīng)立即建立兩條以上補(bǔ)液通道，根據(jù)醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，改善重要臟器供血不足，并根據(jù)血壓隨時調(diào)節(jié)輸液速度，為避免搬動或患者改變體位時滑出穿刺針，最好選用9號留置針進(jìn)行穿刺，穿刺部位宜選擇上肢靜脈，并應(yīng)避開關(guān)節(jié)及易受壓部位，如遇穿刺困難者，應(yīng)及時報告主管醫(yī)生，必要時可施行靜脈切開或采取中心靜脈穿刺置管術(shù)，護(hù)理人員應(yīng)積極做好輸血前的準(zhǔn)備工作，迅速完成血型及交叉配血試驗，并根據(jù)患者具體情況和醫(yī)囑準(zhǔn)備及時輸血；②體位：肝/脾破裂患者多處于低血壓狀態(tài)，為利于靜脈回流，增加回心血流量，對SI>1的患者應(yīng)采取仰臥中凹位，即頭胸部抬高10~20°、下肢抬高20~30°的體位，如無特殊原因，切勿隨意搬動患者或按壓上腹部，以免增加腹腔出血量；③及時給氧：SI≥1提示患者已處于休克或嚴(yán)重休克狀態(tài)，在血容量嚴(yán)重不足的情況下，全身各臟器均處于缺氧狀態(tài)，立即給予氧氣可提高血氧濃度、糾正缺氧狀態(tài)，為保證吸氧效果，最好采用面罩吸氧，其效果較鼻導(dǎo)管吸氧更為可靠，氧流量一般控制在4~6 L·min-1，密切監(jiān)測患者血氧飽和度的變化，如患者出現(xiàn)口唇、甲床發(fā)紺等體征應(yīng)及時報告醫(yī)生。

1.3.2術(shù)前準(zhǔn)備迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、留置胃管及導(dǎo)尿、抗生素的選用及過敏試驗等，通知手術(shù)室做好手術(shù)前準(zhǔn)備。各項準(zhǔn)備完成后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪同手術(shù)室護(hù)士共同將患者送入手術(shù)室，并向手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交代病情、用藥情況、急救措施、各種實驗室檢測結(jié)果及SI數(shù)值、預(yù)測出血量等。

1.3.3心理護(hù)理肝/脾破裂的主要癥狀除腹部劇烈疼痛，部分患者還伴有惡心、嘔吐或暈厥等相關(guān)癥狀。對于這些突如其來的變化，患者及家屬均會感到驚恐和不安，對手術(shù)是否能夠成功、有無手術(shù)或麻醉意外以及是否影響今后生活等預(yù)后問題均會產(chǎn)生疑慮。劇烈的疼痛和不安的情緒均可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，應(yīng)激反應(yīng)的度增強(qiáng)會給機(jī)體帶來嚴(yán)重的代謝和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的紊亂，削弱生理儲備，對機(jī)體各系統(tǒng)功能以及手術(shù)后的恢復(fù)均可產(chǎn)生不利影響[2]。針對這種情況，護(hù)理人員應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者及家屬解釋病情，講解手術(shù)治療的重要性和必要性，消除患者的思想顧慮和恐懼心理，緩解其緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的精神狀態(tài)接受手術(shù)治療。

1.3.4術(shù)后護(hù)理肝/脾破裂患者的手術(shù)多采取全身麻醉，手術(shù)后應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，并保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入，鼓勵患者掌握深呼吸，并進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，對咽喉發(fā)干、疼痛者可給予霧化吸入。密切觀察生命體征，手術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心率增快、面色蒼白、四肢濕冷等異?，F(xiàn)象應(yīng)立即報告主管醫(yī)生，并采取相應(yīng)處理。當(dāng)生命體征平穩(wěn)后可采取半臥位，以降低手術(shù)切口的張力，減輕傷口疼痛程度。開放輸液通道，按醫(yī)囑給予液體并根據(jù)患者具體情況調(diào)整補(bǔ)液速度。手術(shù)后必須保持尿管通暢、清潔，避免扭曲；隨時觀察尿液顏色，準(zhǔn)確記錄尿量；術(shù)后留置引流管的患者應(yīng)給予妥善固定及放置，防止受壓，扭曲，堵塞及脫落，保持腹腔引流管通暢；嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，若引流液>100 mL·h-1，且顏色鮮紅，應(yīng)立即報告主管醫(yī)生；保持切口敷料及切口部位皮膚的干燥清潔，密切觀察切口有無滲血或滲液，如發(fā)現(xiàn)滲血及滲液情況，應(yīng)及時更換敷料，并將切口情況隨時報告醫(yī)生。根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況，可根據(jù)醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)用止痛泵者可根據(jù)疼痛情況隨時調(diào)節(jié)泵速。手術(shù)后多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的腹脹和胸部及肩部疼痛，可采取按摩、針刺療法、穴位注射等方法進(jìn)行治療。待病情穩(wěn)定后可鼓勵患者勤翻身，無特殊情況每2 h翻身一次。術(shù)后早期下床活動可減輕不適癥狀，同時還可防止術(shù)后下肢靜脈栓塞及術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后根據(jù)病情及醫(yī)囑按順序給予流質(zhì)、半流質(zhì)及清淡、易消化的普食。

2結(jié)果

根據(jù)SI計算方法，本組56例患者中SI<1者1例(1.8%)，SI=1者42例(75.0%),SI>1者13例(23.2%)。根據(jù)手術(shù)前SI預(yù)測的出血量與手術(shù)中收集的實際出血量比較，基本符合者54例(96.4%)。56例患者經(jīng)過急救處理后，均及時采取了手術(shù)治療，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥并痊愈出院。

3討論

肝/脾破裂多由直接或間接暴力作用于上腹部而造成，多見于交通事故、重物撞擊、利器刺傷及高處摔跌等，肝和脾破裂可單獨發(fā)生，也可同時發(fā)生。肝/脾破裂后可導(dǎo)致急性、大量腹腔出血，由此可引起失血性休克，甚至危及生命?？茖W(xué)而規(guī)范的急救護(hù)理至關(guān)重要，是提高搶救成功率的保證。由于肝/脾破裂患者體內(nèi)存在不能控制的出血，因出血在腹腔內(nèi)，準(zhǔn)確判斷出血量存在一定難度。休克程度決定于失血量及失血速度，如能客觀而恰當(dāng)?shù)脑u估是指導(dǎo)肝/脾破裂患者急救與護(hù)理的關(guān)鍵[3]。SI系脈率與收縮壓的比值，是反映血流動力學(xué)的指標(biāo)之一，可用于粗略估計失血量及休克程度的分級。目前，SI已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性出血預(yù)測，該方法對腹部閉合性損傷內(nèi)臟出血、異位妊娠破裂出血、消化道內(nèi)出

血等出血量的評估及休克程度的判斷其準(zhǔn)確性已得到公認(rèn)[4]。臨床實踐證實，SI是一個較易計算的與左心室搏動相關(guān)的合成指標(biāo)，而左心室搏動依賴于心排血量和血容量的狀態(tài)，當(dāng)血容量降低時可直接影響SI。SI值比單純觀察心率和血壓變化能更早、更準(zhǔn)確地評估失血量，有研究指出，單純依據(jù)心率和血壓變化評估內(nèi)臟破裂失血量的敏感度分別為28%和36%，而SI的敏感度卻達(dá)到了76%[5]。有學(xué)者研究SI與內(nèi)臟破裂出血的相關(guān)性得出結(jié)論，當(dāng)SI>0.85時,患者內(nèi)臟破裂的可能性將增大15倍以上[6]。此外，手術(shù)前向麻醉醫(yī)生提供SI的動態(tài)數(shù)據(jù)，初步判斷出血量及休克程度，可選擇合理的麻醉方法，使患者術(shù)中的生命體征保持平穩(wěn)，有利于患者應(yīng)激狀態(tài)的恢復(fù)，進(jìn)一步降低SI，提高了患者手術(shù)的安全性[7]。本組56例肝/脾破裂患者根據(jù)SI預(yù)測的出血量與手術(shù)中收集的實際出血量比較，基本符合者54例占96.4%。所有患者通過急救與護(hù)理后，均及時采取了手術(shù)治療，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，且均痊愈出院。本研究證實，采用SI評估肝/脾破裂患者的出血量及休克程度，并以此為依據(jù)進(jìn)行針對性的急救、護(hù)理及手術(shù)，是一種簡便，易行，實用的方法。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]