現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)保個(gè)人賬戶管理探究

□文/邵 蕾

（山東省博興縣人力資源和社會(huì)保障局 山東·博興）

我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。統(tǒng)籌基金的建立，解決了企業(yè)負(fù)擔(dān)不均的問(wèn)題；醫(yī)保個(gè)人賬戶的建立，明確了個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任。醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行10多年來(lái)有成效，但也存在不少問(wèn)題。筆者結(jié)合人社部近幾年的調(diào)查情況，旨在對(duì)管理好個(gè)人賬戶，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展作出探究。

一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行情況

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)時(shí)設(shè)想個(gè)人賬戶的作用主要有兩個(gè)：第一，具有控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，增強(qiáng)了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束，提高了個(gè)人責(zé)任感。當(dāng)人們?cè)诳床〉臅r(shí)候，對(duì)可用可不用的藥品和不必要使用的診療項(xiàng)目，盡可能地避免使用，減少醫(yī)療消費(fèi)；第二，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)資金的積累。由于人在年輕時(shí)醫(yī)療費(fèi)的支出較少，個(gè)人賬戶的醫(yī)療資金便積累下來(lái)等到老年需要花費(fèi)較多的資金時(shí)就有足夠資金。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金具有一定的強(qiáng)制性，并且只能用于醫(yī)療消費(fèi)，所以其積累作用應(yīng)該是好于個(gè)人儲(chǔ)蓄的。但是，從實(shí)際的運(yùn)行狀況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶并沒(méi)有完全發(fā)揮出這兩個(gè)作用。

一邊是人們看病自付費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，統(tǒng)籌基金快不夠用了；一邊是巨額資金在個(gè)人賬戶上“沉睡”——人社部2013年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶積累資金達(dá)3，323億元。該數(shù)字在2014年度突破4，000億元。正是這樣的“兩難”局面，促動(dòng)了全國(guó)各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革在2015年伊始陸續(xù)啟動(dòng)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保個(gè)人賬戶資金所有權(quán)主體定位模糊。這筆資金既是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也是個(gè)人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動(dòng)力成本的一部分，人們一般理解為“這是我自己的錢”。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確規(guī)定：“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但同時(shí)指出：“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成”，“不得相互擠占”。個(gè)人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨(dú)使用。這樣所有權(quán)模糊、功能定位不清的設(shè)計(jì)自其誕生之初，就引起了爭(zhēng)議。

（二）醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制背離風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)初衷。從世界范圍來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)引入個(gè)人賬戶的國(guó)家很少，在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域僅有我國(guó)和新加坡。個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)理念主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)自身健康的責(zé)任以及就醫(yī)選擇權(quán)，同時(shí)建立個(gè)人醫(yī)療資金積累機(jī)制，目的在于引入市場(chǎng)機(jī)制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支。“但現(xiàn)行個(gè)人賬戶的資金是以保險(xiǎn)的名義收取的，而保險(xiǎn)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制。如果個(gè)人賬戶不具有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，只能專款專用，不能共濟(jì)使用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的作用，那么繳費(fèi)越多，保費(fèi)資源浪費(fèi)越嚴(yán)重。

盡管個(gè)人賬戶絕對(duì)數(shù)在不斷增大，但是由于無(wú)法在醫(yī)?！按蟊P子”里共濟(jì)使用，人均支付能力不強(qiáng)，即使參保人將其積累到退休，相對(duì)于不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用來(lái)說(shuō)，仍然是杯水車薪，無(wú)法有效減輕參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，個(gè)賬設(shè)計(jì)制約了低收入人群的醫(yī)療需求，造成不同程度的醫(yī)療不公平。且由于個(gè)賬擠占統(tǒng)籌基金，造成統(tǒng)籌基金余額不足，統(tǒng)籌基金支付能力下降，影響居民醫(yī)保待遇水平的提高。

（三）沉淀資金縮水，監(jiān)管乏力，形成“套現(xiàn)”利益鏈。據(jù)全國(guó)人大常委會(huì)分組審議會(huì)議透露，社會(huì)保險(xiǎn)基金貶值嚴(yán)重，年均收益率僅為2.2%，低于銀行一年期存款利率。與此同時(shí)，政府對(duì)個(gè)人賬戶監(jiān)管乏力。不少人用醫(yī)?？ㄙ?gòu)物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃?！保纬闪酸t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)利益鏈。定點(diǎn)藥店購(gòu)藥存在一定的不規(guī)范行為。由于醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍窄和個(gè)人賬戶大量余額的積累助長(zhǎng)了定點(diǎn)藥店的不規(guī)范行為。

三、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的對(duì)策

要在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度前提下，完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的作用，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用以及其他方面進(jìn)行改革。

（一）平衡個(gè)人賬戶積累和互濟(jì)兩大功能，改造成家庭賬戶。職工醫(yī)保實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，退休職工不用繳費(fèi)，實(shí)際上是一種代際補(bǔ)償制度，即年輕一代繳的保費(fèi)補(bǔ)償老年一代的費(fèi)用，形成制度的“隱性債務(wù)”。如果改造成家庭賬戶，將政府責(zé)任與家庭責(zé)任結(jié)合起來(lái)，則更符合中國(guó)特有的家庭收入代際轉(zhuǎn)移需求。

延展個(gè)人賬戶的“家庭統(tǒng)籌”功能，體現(xiàn)家庭互濟(jì)性。考慮到家庭成員內(nèi)部年齡結(jié)構(gòu)以及身體狀況的差異性，應(yīng)當(dāng)允許個(gè)人賬戶資金結(jié)余達(dá)到和超過(guò)一定數(shù)額后，在家庭直系親屬中轉(zhuǎn)移支付，這等于是在社會(huì)統(tǒng)籌之前先期進(jìn)行家庭統(tǒng)籌，既可提高家庭成員抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，又減輕了社會(huì)統(tǒng)籌的支付壓力。從更大意義上看，它從縱橫兩個(gè)方面提升了個(gè)人賬戶的互濟(jì)性和使用效率，有利于個(gè)人賬戶制度的深化改革。

（二）取消退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。筆者建議取消退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金或政府補(bǔ)助。退休人員門診、小病的費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌基金按每人一定的費(fèi)用直接劃給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)和老年護(hù)理。而住院和大病方面的費(fèi)用，仍由統(tǒng)籌基金給付。政府應(yīng)對(duì)該支出給予一定比例的補(bǔ)貼。這樣做的原因是：退休人員個(gè)人并不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中的經(jīng)費(fèi)全是由統(tǒng)籌基金劃入；而大多數(shù)的老年人年老體弱，平均醫(yī)療費(fèi)用較高，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶經(jīng)常入不敷出，個(gè)人負(fù)擔(dān)重。

（三）擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的參保人，允許其用個(gè)人賬戶往年資金抵沖住院費(fèi)用中的自付醫(yī)療費(fèi)用，包括起付線、住院掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等診療項(xiàng)目和輔助性診療費(fèi)用的支付，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升個(gè)人賬戶的結(jié)付功能。用于健康管理和疾病預(yù)防?；貞?yīng)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變的衛(wèi)生理念，個(gè)人賬戶的使用功能有必要逐步從疾病治療向健康保險(xiǎn)過(guò)渡。具體到操作層面，應(yīng)當(dāng)允許個(gè)人賬戶用于支付健康教育、健康保健、疾病預(yù)防、心理健康咨詢等費(fèi)用；允許參保人員在往年結(jié)余資金中按一定比例提取用于購(gòu)買健身卡、戒煙藥和預(yù)防接種疫苗等；允許個(gè)人賬戶用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用或補(bǔ)充體檢費(fèi)用。這既有利于從源頭上減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，也有助于從根本上節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，讓個(gè)人賬戶成為健康管理和疾病預(yù)防的支付寶。

（四）發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能夠有效地遏制個(gè)人賬戶的違規(guī)刷卡、套現(xiàn)。規(guī)范使用個(gè)人賬戶需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶支出范圍的管理和監(jiān)督，對(duì)不符合支出范圍要求的項(xiàng)目不得納入個(gè)人賬戶基金支付；第二，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)維護(hù)工作，并將個(gè)人賬戶支出信息及時(shí)上傳各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店費(fèi)用的審核。定點(diǎn)藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及賬目清單。

綜上所述，醫(yī)保個(gè)人賬戶并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最初設(shè)計(jì)的控制醫(yī)療費(fèi)用和積累醫(yī)療資金的初衷。個(gè)人賬戶改革不可“一刀切”，應(yīng)針對(duì)居民個(gè)人、家庭需求逐步改為如何盤活個(gè)人賬戶資金，把大量沉淀資金用起來(lái)，成為醫(yī)保管理部門亟須解決的問(wèn)題。

［1］傅鴻翔.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策分析與建議［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012.8.

［2］李建文.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)保留還是取消［J］.宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2014.4.