腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術治療2型糖尿病的臨床體會(附36例報告)

楊 凱，劉 昶，紀艷超，姜 龍，崔 磊

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

目前全世界已有3 億人受糖尿病的困擾，且其發(fā)病率仍在逐漸增加。糖尿病對患者造成的損害也在逐漸加劇，研究表明糖尿病致殘、致死的患者人數(shù)正在增加［1］。作為一個系統(tǒng)性、慢性進行性疾病，2型糖尿病具有遺傳特性，但也很大程度上受環(huán)境的影響。目前的醫(yī)療與常規(guī)干預不能逆轉(zhuǎn)疾病的進展及其高發(fā)病率［2］。一直以來，人們以內(nèi)科方式治療糖尿病，近年，手術在其治療方面取得了較好成果［3］?，F(xiàn)將我院為36 例2 型糖尿病患者行腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36 例患者29～65 歲，平均(35.81 ±15.32)歲;糖尿病病史3～8年，平均(4.3 ±2.3)歲。5 例病變累及眼底;3 例發(fā)展為糖尿病腎病，尿檢出現(xiàn)蛋白尿;4 例出現(xiàn)皮膚破潰等嚴重皮膚病變。合并肥胖患者19 例，BMI平均(33.7 ±4.0)kg/m2，高血壓9 例，高血脂5 例，伴膽囊炎3 例。本組患者均為原發(fā)性2 型糖尿病，且術前控制血糖方案均改為應用胰島素。術前行C 肽釋放試驗，證明患者胰島具有儲備功能。出院后囑患者長期服用鐵劑、葉酸及復合維生素，以保證患者的營養(yǎng)攝取。

1.2 手術方法 均采用靜吸復合全身麻醉。臍下做約1 cm切口，穿刺成功后，以氣腹針注入二氧化碳氣體，壓力維持在13 mmHg。臍下切口穿刺1 cm Trocar 并置入腹腔鏡。分別于右鎖骨中線肋下2 cm、5 cm 及左側腹部穿刺0. 5 cm、1.2 cm、0.5 cm Trocar，分別置入超聲刀、抓鉗，腹腔鏡下將肝臟懸吊于腹壁(圖1)，充分暴露術野，腹腔探查未見明顯異常。剪開肝胃韌帶，經(jīng)口腔置入球囊胃管于胃內(nèi)，注入30 ml鹽水，鏡下電凝鉤標記剩余容積為30 ml 的胃組織，經(jīng)胃小彎側凝切胃后組織至胃底，直線切割閉合器由胃小彎沿剩余胃組織作預切線，向胃底方向切割閉合胃組織(圖2)。距十二指腸懸韌帶1 m 處切割閉合小腸，遠端小腸經(jīng)結腸前提起，分別于小胃囊及小腸兩處各做一小切口，進行保留胃、小腸的側側吻合(圖3)，并連續(xù)縫閉吻合殘端。距吻合口遠端1 m 處，分別于遠端及近端空腸做一小切口，對近端空腸與遠端空腸進行側側吻合(圖4)，并連續(xù)縫合關閉吻合殘端?？p合關閉小腸系膜。胃腸吻合口處放置引流管，縫合腹壁穿刺孔，術畢。

圖1 肝臟懸吊

圖2 向胃底方向切割閉合胃組織

圖3 胃空腸吻合

圖4 近端空腸與遠端空腸吻合

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 36 例均成功完成腹腔鏡手術，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術時間115～203 min，平均(136.4 ±21.3)min;術后可早期下地活動，術后平均住院(14.0 ±3.2)d，出院后約半個月可恢復正常工作生活，術后胃腸道功能恢復較早，患者術后3～6 d 可進流質(zhì)飲食，平均(4.5 ±1.4)d，1 個月后逐漸過渡為正常飲食。

2.2 對肥胖患者影響 本組有19 例肥胖患者，術后患者各種肥胖指標均明顯降低，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.3 術后血糖的控制情況 術后患者血糖控制較好，多數(shù)術前應用胰島素患者，術后僅口服降糖藥即可較好地控制病情。術前應用降糖藥物控制血糖的患者，術后不應用藥物，僅靠控制飲食加合理運動即可將血糖控制在理想范圍內(nèi)。術前存在糖尿病并發(fā)癥的患者，5 例視物模糊患者中3 例癥狀消失，2 例好轉(zhuǎn);3 例伴糖尿病腎病患者，臨床癥狀明顯緩解，術后尿檢蛋白尿轉(zhuǎn)陰;4 例伴糖尿病皮膚潰瘍患者，潰瘍面均逐漸結痂至愈合。手術前后糖尿病監(jiān)測指標明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 19 例糖尿病伴肥胖患者手術前后體重及BMI 的比較(±s)

表1 19 例糖尿病伴肥胖患者手術前后體重及BMI 的比較(±s)

* P ＜0.05 vs.術前

?

表2 36 例2 型糖尿病患者手術前后血糖控制情況的比較［(±s)，ρ/mmol·L-1］

表2 36 例2 型糖尿病患者手術前后血糖控制情況的比較［(±s)，ρ/mmol·L-1］

* P ＜0.05 vs.術前

?

2.4 術后血脂的控制情況 患者術后血脂控制情況較好，各項指標較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 型糖尿病患者手術前后血脂控制情況的比較［(±s)，ρ/mg·dl-1］

表3 2 型糖尿病患者手術前后血脂控制情況的比較［(±s)，ρ/mg·dl-1］

* P ＜0.05 vs.術前

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2.5 術后血壓的控制情況 本組有9 例高血壓患者，術后對其進行為期3年的隨訪，患者血壓控制較好。9 例高血壓患者中7 例已不再應用降壓藥物，另2 例患者降壓藥用量降低且血壓控制較理想。見表4。

表4 2 型糖尿病患者手術前后血壓控制情況的比較［(±s)，p/mmHg］

表4 2 型糖尿病患者手術前后血壓控制情況的比較［(±s)，p/mmHg］

* P ＜0.05 vs.術前

?

2.6 術后并發(fā)癥 早期并發(fā)癥:術后早期1 例患者出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)及時止血、對癥等保守治療后痊愈;1 例患者腹部切口出現(xiàn)輕微脂肪液化，經(jīng)短期理療后情況好轉(zhuǎn);2 例患者術后出現(xiàn)較重的腹瀉癥狀，經(jīng)止瀉等對癥治療于短期內(nèi)治愈;1 例患者術后腹脹、排便不暢，立位腹平片提示不全腸梗阻，經(jīng)禁飲食、灌腸等治療后治愈。遠期并發(fā)癥:3 例患者出現(xiàn)乏力、面色蒼白等貧血表現(xiàn)，經(jīng)入院檢查為缺鐵性貧血，給予鐵劑、葉酸等改善貧血，同時建議患者進食含鐵豐富的食物。6 個月后進行血液復查，貧血情況基本恢復正常。術后隨訪，患者均未出現(xiàn)傾倒綜合征等遠期并發(fā)癥。

3 討 論

手術治療2 型糖尿病是近年興起的治療方式，《新英格蘭醫(yī)學雜志》最新發(fā)表的文章，通過對近期臨床實驗研究結果進行統(tǒng)計分析得出結論:2 型糖尿病應用手術治療具有更多的內(nèi)科治療無法比擬的優(yōu)勢［4-5］，但具有較高的手術風險，因此應嚴格按照手術適應證的標準選擇患者，評估患者病情、全身情況，以決定能否施術。我們選擇手術的標準為:(1)＜65 歲，2 型糖尿病診斷明確，且病史＜15年。(2)術前空腹胰島素測定值＞2/3 參考值下限，空腹C肽檢測結果≥1. 0 ng/ml，且糖化血紅蛋白＞7%。(3)患者心、肺等全身情況可耐受全麻及手術創(chuàng)傷，無嚴重合并癥狀及手術禁忌證。

近十年，全世界胃轉(zhuǎn)流手術的數(shù)量劇增［6-7］。此手術不僅降低了(BMI)＞35 kg/m2患者的死亡率，還改善了2 型糖尿病、高脂血癥、高血壓患者的病情［8］。關于手術治療糖尿病的機制主要存在前腸假說與后腸假說兩種較主流的觀點［9］。前者認為，糖尿病患者自身體內(nèi)抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)出現(xiàn)異常分泌，致使患者產(chǎn)生胰島素抵抗，故血糖控制不佳。術后隨著食物對空腸、十二指腸刺激的變化，減少了GIP 的分泌，從而恢復機體糖代謝能力。而后者指出，進入回腸的食物將刺激L 細胞，使腸降血糖素、抑制食欲的激素大量分泌，這些激素可增加胰島素的分泌及其敏感性，抑制胰高血糖素，從而發(fā)揮良好的血糖控制作用，同時可延遲胃排空，這在維持術后體重降低方面也起到至關重要的作用。術后胃底Ghrelin 類生長激素(一種促進食欲的激素)顯著降低，也導致熱量攝入減少，這將逆轉(zhuǎn)β 細胞功能衰竭、胰島素抵抗，從而達到控制血糖的效果。此外，術后患者進食量明顯減少(限制熱量攝入)，體重逐漸降低，使胰島素敏感性增強，從而使患者血糖控制良好。研究表明，BMI 與糖化血紅蛋白存在密切的相關性，這也是體重降低在糖尿病病情緩解方面起重要作用的重要證據(jù)［10］。這一觀點也與最近Dixon 等［11］研究分析得出的結論一致，表明體重下降的程度是2 型糖尿病病情緩解的獨立預測指標。本組糖尿病伴肥胖患者術后隨訪體重明顯降低，其血糖控制情況也明顯改善。

多項研究表明，對糖尿病患者影響最大、最致命的危害為心血管并發(fā)癥。而高血壓又是其中最常見的并發(fā)癥，其造成心源性死亡的風險也較大。文獻報道，每當糖化血紅蛋白發(fā)生約1%的下降時，就會減小約15%的心肌梗死發(fā)生風險。胃轉(zhuǎn)流術不僅控制血糖，還能改善肥胖伴糖尿病患者的左室功能，在不改變射血分數(shù)的情況下降低血脂、血壓，從而起到保護心血管系統(tǒng)的作用。本組糖尿病并高血壓患者術后血壓發(fā)生大幅度降低，且差異有統(tǒng)計學意義。本組患者術后血脂也較術前明顯改善，且長期控制效果較好，這也有效降低了心血管疾病的發(fā)生率。腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術尤其適合糖尿病伴其他合并癥的患者，患者年齡越小、病程越短，術后糖化血紅蛋白降低的幅度越大，相應的血壓、血脂控制效果越好，故越早進行手術對患者預后越好。

本組1 例患者發(fā)生較輕微的吻合口出血，一方面可能與小血管未能徹底止血有關;另一方面，術后進食較早或食物較硬也會出現(xiàn)此情況。術中操作必須細致，確保止血徹底，視患者病情判斷能否進食。脂肪液化的發(fā)生應與術后患者血糖控制效果欠佳、致使切口愈合延遲有關。術后嚴格監(jiān)控血糖至關重要，但也應防止相對低血糖反應。本組1 例患者發(fā)生術后腸梗阻，與胃腸功能恢復不良有關，禁飲食、灌腸等相關治療后病情緩解。條件允許應鼓勵患者下地活動，以促進胃腸蠕動。此外，術后一定依據(jù)患者胃腸功能恢復的具體情況指導飲食，我們采取的方案為早期腸外營養(yǎng)，待腸道功能允許后先進無渣腸內(nèi)營養(yǎng)粉，逐漸過渡為流食，最后恢復正常飲食。Aftab 等［12］發(fā)表文獻報道，約三分之一的患者術后出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，其中包括慢性腹痛不適、膽石癥、胃空腸潰瘍及貧血。本組3 例患者出現(xiàn)貧血，與胃大部切除后營養(yǎng)吸收障礙有關，經(jīng)補充鐵劑、葉酸等對癥治療后病情緩解。整體而言，此術式并發(fā)癥較少且較輕微。

本研究證實腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術患者創(chuàng)傷小、康復快，整體治療效果較好。但首例胃轉(zhuǎn)流術至今時間并不足夠長，有些遠期并發(fā)癥尚未被充分認識與研究，長期療效尚需臨床、科研不斷探索研究，以得出更可靠的佐證。

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