智能化康復(fù)醫(yī)療檔案管理改革研究

孫立（黑龍江省康復(fù)醫(yī)院，哈爾濱150018）

智能化康復(fù)醫(yī)療檔案管理改革研究

康復(fù)醫(yī)療檔案工作是康復(fù)醫(yī)療過程中重要的信息加工和整理，是確保康復(fù)醫(yī)療規(guī)范性和完整性的重要基礎(chǔ)，科學(xué)而全面管理康復(fù)醫(yī)療檔案成為康復(fù)醫(yī)療工作的必要前提。研究以康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作為重點，在分析康復(fù)醫(yī)療檔案管理存在各類問題和不足的基礎(chǔ)上，提出了智能化康復(fù)醫(yī)療檔案管理的發(fā)展方向，并提出了康復(fù)醫(yī)療檔案智能化管理體系建設(shè)對策。

智能化；康復(fù)醫(yī)療；檔案管理；重視；專業(yè)建設(shè)；質(zhì)量

1　康復(fù)醫(yī)療檔案的概述

康復(fù)醫(yī)療檔案是以醫(yī)療過程和專業(yè)知識為基礎(chǔ)，形成的康復(fù)醫(yī)療新型的系統(tǒng)性、規(guī)范性信息系統(tǒng)，康復(fù)醫(yī)療檔案規(guī)范地、全面地記錄和加工了康復(fù)醫(yī)療的診斷、鑒別、診療等主要內(nèi)容，是康復(fù)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，決定著康復(fù)醫(yī)療的整體質(zhì)量。在網(wǎng)絡(luò)化和信息化的大環(huán)境下，康復(fù)醫(yī)療檔案工作的內(nèi)涵與外延得到進一步的豐富與發(fā)展，全面的康復(fù)醫(yī)療檔案管理成為時代的必然。

2　康復(fù)醫(yī)療檔案管理存在的問題

2.1對康復(fù)醫(yī)療檔案管理重視不足

長期以來，無論是康復(fù)醫(yī)療工作，還是社會都存在著對康復(fù)醫(yī)療檔案管理重視不夠的問題，很多基層康復(fù)組織沒能認識到康復(fù)醫(yī)療檔案管理的重要意義，只是將康復(fù)醫(yī)療檔案管理看作是對康復(fù)醫(yī)療資料的簡單收集與管理，將康復(fù)醫(yī)療檔案看作是康復(fù)醫(yī)療工作中可有可無的組成部分，忽視了康復(fù)醫(yī)療檔案的專業(yè)性和基礎(chǔ)性，導(dǎo)致康復(fù)醫(yī)療檔案的專業(yè)價值很難得到有效發(fā)揮。

2.2對康復(fù)醫(yī)療檔案工作投入不足

在康復(fù)醫(yī)療工作中，過多的資金和人力投入放在設(shè)備和器材的購置方面，出現(xiàn)了對康復(fù)醫(yī)療檔案工作投入欠賬的實際問題，康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作缺少必要的基礎(chǔ)設(shè)施和基本工具。由于沒有資金和人力的支持，康復(fù)醫(yī)療檔案出現(xiàn)了內(nèi)容陳舊、歸類粗疏等具體問題，不僅影響了康復(fù)醫(yī)療檔案的功能發(fā)揮，也影響了康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作的長期發(fā)展，甚至延緩了康復(fù)醫(yī)療檔案管理的現(xiàn)代化進程。

2.3康復(fù)醫(yī)療檔案管理基礎(chǔ)不高

部分康復(fù)醫(yī)療檔案管理者還存在缺乏專業(yè)素質(zhì)和檔案管理能力的實際現(xiàn)象，造成康復(fù)醫(yī)療檔案制作、利用過程中出現(xiàn)各類隱患。康復(fù)醫(yī)療檔案信息的增加和傳統(tǒng)檔案管理工作也出現(xiàn)結(jié)構(gòu)矛盾，一些康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)甚至出現(xiàn)縮短保存期限、擅自銷毀康復(fù)醫(yī)療檔案的問題，給康復(fù)醫(yī)療檔案管理帶來基礎(chǔ)性的影響。

2.4康復(fù)醫(yī)療檔案質(zhì)量不高

康復(fù)醫(yī)療檔案的質(zhì)量與管理工作的效率和質(zhì)量密不可分，當(dāng)前康復(fù)醫(yī)療檔案的形成過程中存在著嚴重的質(zhì)量問題，例如：康復(fù)醫(yī)療檔案的書寫質(zhì)量不高，缺少必要的環(huán)節(jié)和部分，造成康復(fù)醫(yī)療檔案信息的不完整和不準(zhǔn)確，給康復(fù)醫(yī)療檔案管理帶來嚴重的基礎(chǔ)性影響。還有些康復(fù)醫(yī)療人員在制作檔案過程中不能根據(jù)相關(guān)的要求進行工作，出現(xiàn)字跡潦草、語言使用不規(guī)范、專業(yè)名詞錯誤，大大地影響了康復(fù)醫(yī)療檔案的正規(guī)性，導(dǎo)致康復(fù)醫(yī)療檔案的法律效力降低，難于確保康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作的質(zhì)量。

2.5康復(fù)醫(yī)療檔案管理規(guī)范化不高

規(guī)范化是康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作開展的前提，而當(dāng)前康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作存在各自為戰(zhàn)的實際問題，部門分割和行業(yè)封閉現(xiàn)象明顯，使康復(fù)醫(yī)療檔案管理失去規(guī)范化的引導(dǎo)，出現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作信息交換不足、康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作目光狹小的問題，既不能全面發(fā)揮康復(fù)醫(yī)療檔案的重要價值，也不能為康復(fù)醫(yī)療的現(xiàn)代化和信息化建設(shè)提供基礎(chǔ)。

3　康復(fù)醫(yī)療檔案管理智能化的發(fā)展對策

3.1提高對康復(fù)醫(yī)療檔案管理的重視

康復(fù)醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)者要對檔案管理工作有超前的意識，要敢于打破陳舊觀念的束縛，給予康復(fù)醫(yī)療檔案管理更多的指導(dǎo)，使康復(fù)醫(yī)療檔案管理從傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代化的智能化管理邁進。

3.2加強康復(fù)醫(yī)療檔案的專業(yè)建設(shè)

康復(fù)醫(yī)療組織應(yīng)該成立康復(fù)醫(yī)療檔案室和信息科，要重點組織康復(fù)醫(yī)療檔案工作人員進行檔案學(xué)、信息學(xué)和計算機技術(shù)的全面學(xué)習(xí)，以適應(yīng)康復(fù)醫(yī)療檔案管理智能化的發(fā)展方向。

3.3提高康復(fù)醫(yī)療檔案基礎(chǔ)環(huán)節(jié)質(zhì)量

要建立康復(fù)醫(yī)療檔案質(zhì)量獎評考核制度，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，嚴格診療規(guī)程，材料形成過程既要實事求是，又要符合規(guī)范，要常檢查，常反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

4　結(jié)語

康復(fù)醫(yī)療檔案全面記錄了康復(fù)醫(yī)療的診斷、鑒別、診療等主要內(nèi)容，是具有醫(yī)療價值和法律意義的文書和檔案。在信息時代康復(fù)醫(yī)療檔案進入了智能化發(fā)展的階段，康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作要把握發(fā)展的大方向，更好地將康復(fù)醫(yī)療檔案管理與時代要求相統(tǒng)合，在提升康復(fù)醫(yī)療檔案工作質(zhì)量的同時，確?？祻?fù)醫(yī)療檔案更大作用、效果和價值的發(fā)揮。

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Intelligent Rehabilitation Therapy Archive Managem ent Reform Research

SUN Li-kun
（Heilongjiang Rehabilitation Hospital，Harbin 150018，China）

Rehabilitation therapy archives work is important in the process of rehabilitation therapy information processing and finishing，is to ensure that the rehabilitation therapy treatment the important foundation of standardization and integrity，scientific and comprehensive rehabilitationmedical recordsmanagementbecome the necessary premise of rehabilita tion therapy work.Studies with an emphasis on rehabilitation therapy records management work，on the analysis of the rehabilitation therapy records management，on the basis of all kinds of problems and deficiencies，proposed the development direction of intel ligent rehabilitation therapy records management，and put forward the intelligent rehabilitation therapy records management system construction countermeasure.

Intelligent；Rehabilitation therapy treatment；Archives management；Attention；Specialty construction；Quality

G275

A

1674-8646（2015）05-0068-02

黑龍江省青年科學(xué)基金項目“智能化康復(fù)醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)研究”（QC2012C087）