吻合口漏：預(yù)防、診斷及治療

王亞瓊 禹正楊

(南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 湖南衡陽(yáng) 421001)

吻合口漏：預(yù)防、診斷及治療

王亞瓊 禹正楊(通訊作者)

(南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 湖南衡陽(yáng) 421001)

吻合口漏;診斷;治療

引言：在直腸癌的治療方法中，手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要手段。腹腔鏡、吻合器的應(yīng)用明顯提高了保肛率。然而吻合口漏仍是最令病人及外科醫(yī)生煩惱的并發(fā)癥之一［1］，因此，有效地預(yù)防及恰當(dāng)?shù)靥幚砦呛峡诼╋@得尤為重要?，F(xiàn)從吻合口漏的診斷、及治療等方面的現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1.吻合口漏的表現(xiàn)及診斷

吻合口漏通常在術(shù)后5-8天出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，但也有一些意外甚至有報(bào)道術(shù)后12天診斷為吻合口漏［2］，吻合口漏的最常見(jiàn)表現(xiàn)為：全身炎癥反應(yīng);發(fā)熱;直腸刺激征及彌漫性腹膜炎體征;引流物性質(zhì)發(fā)生變化;肛門指檢或行直腸鏡可及漏口等表現(xiàn)。這些表現(xiàn)早期診斷價(jià)值不高，有人將臨床特點(diǎn)整合成一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，患者每天進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)高的病人更需要特殊觀察，這個(gè)系統(tǒng)是否會(huì)增加影像學(xué)陰性率還是個(gè)未知數(shù)，但至少在臨床實(shí)踐中對(duì)病人是有益的［3］。在研究中指出術(shù)后第4天的CRP ＜135 mg/L，發(fā)生吻合口漏的陰性預(yù)測(cè)值在89%，生化指標(biāo)被應(yīng)用的同時(shí)，一些新的技術(shù)被應(yīng)用，通過(guò)腹膜微透析管進(jìn)行檢測(cè)，盡管這些方法在不同程度被應(yīng)用于臨床，研究表明基本上沒(méi)有一種簡(jiǎn)單的手段預(yù)測(cè)吻合口漏的發(fā)生，未來(lái)的研究應(yīng)該集中在潛伏期的診斷上［4］。

2.吻合口漏的危險(xiǎn)因素

關(guān)于吻合口漏的危險(xiǎn)因素可查閱到大量文獻(xiàn)，研究表明主要因素包括：性別、糖尿病史、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、非甾體類藥物的應(yīng)用、術(shù)前補(bǔ)液灌注、腫瘤負(fù)荷、新輔助放化療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)野的無(wú)菌原則、手術(shù)操作及吻合口情況等［5］。

2.1 全身因素

全身因素在吻合口漏的危險(xiǎn)因素中的地位不是完全一致的，其實(shí)導(dǎo)致吻合口漏的全身因素可能是互相聯(lián)系的，并不絕對(duì)作為獨(dú)立因素，然而在這些全身因素中至少有3個(gè)扮演著重要角色，分別是：營(yíng)養(yǎng)狀況(白蛋白水平低于3.0 g/dl)、貧血或失血過(guò)多、晚期腫瘤;低蛋白血癥(低于30 g/L)是發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。

2.2 其他因素

如果新輔助放化療從未廣泛應(yīng)用吻合口漏的發(fā)生率是否會(huì)降低，Helbling等認(rèn)為，新輔助放、化療的患者吻合口漏發(fā)生率增高［7］。但也有不同觀點(diǎn)，Chang等的研究結(jié)果認(rèn)為行與不行新輔助放、化療吻合口漏的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

近期有學(xué)者研究腹腔鏡下TME(全直腸系膜切除術(shù))是否作為吻合口漏獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究結(jié)果表明［8］：行開(kāi)腹術(shù)與腹腔鏡TME相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以認(rèn)為，掌握嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧并適當(dāng)運(yùn)用不會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率。

近年來(lái)快速康復(fù)外科理念認(rèn)為不需要行腸道準(zhǔn)備［9］，但該理念尚未被廣泛采用，Hans［10］等的研究顯示，未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素是腸道準(zhǔn)備完善者的2.5倍。大量研究證實(shí)了上述結(jié)論。因此，術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備仍有其必要性。

吻合器技術(shù)因其簡(jiǎn)單、易行而備受青睞，然而研究表明相比傳統(tǒng)的手工吻合而言，吻合器的應(yīng)用并未明顯降低吻合口漏的發(fā)生率，即使所謂的壓榨吻合，我們?nèi)孕枰骄啃碌募夹g(shù)，因?yàn)槟壳凹夹g(shù)并沒(méi)有使吻合口漏發(fā)生絕對(duì)減少［11］。

許多關(guān)于吻合口漏危險(xiǎn)因素的研究是多中心、不同術(shù)者完成，導(dǎo)致不同研究單位報(bào)道的危險(xiǎn)因素的全面性不盡相同甚至完全矛盾，對(duì)于吻合口漏的危險(xiǎn)因素還需要更多的臨床研究。

3.吻合口漏的預(yù)防

結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，采取以下術(shù)中措施可使吻合口漏的發(fā)生率明顯降低;

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前糾正低蛋白血癥、貧血，合理補(bǔ)液，避免患者出現(xiàn)缺血、缺氧情況導(dǎo)致組織缺血再灌注，從而影響組織微循環(huán)，影響組織愈合。術(shù)前對(duì)保肛手術(shù)的可行性正確評(píng)估，忽略保肛條件或許是導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率居高不下的原因之一;

3.2 合理的手術(shù)操作

3.2.1 豐富的血供、低張力

在根治的前提下盡量減少遠(yuǎn)端直腸的游離范圍，保留遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，而近端腸管在盡量保留血管弓的前提下進(jìn)行充分的游離，確保吻合口的無(wú)張力，但也不能一味地為減張而犧牲血運(yùn)，最佳情況是能觀察到斷端腸管邊緣血管的搏動(dòng)且吻合段結(jié)腸能松弛臥于骶骨表面。

3.2.2 熟練、正確使用吻合器及吻合口加固

根據(jù)腸壁組織厚度和腸管直徑選擇匹配的閉合器及吻合器，切割閉合直腸前應(yīng)盡可能一次性切斷，目前直腸吻合基本利用吻合器完成吻合，然而吻合口是否需要手工加固仍存在爭(zhēng)議。本中心認(rèn)為，順利吻合情況下加固縫合至少不會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生，但這需要技術(shù)嫻熟的外科醫(yī)生進(jìn)行操作，因?yàn)樵诩庸炭p合的過(guò)程中可能會(huì)對(duì)吻合口牽拉造成不必要的損傷，而且腸壁炎性水腫，加固縫合及打結(jié)更需要技巧［12］。

3.2.3 預(yù)防性腸造口或造瘺

國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示：預(yù)防性造口或造瘺可顯著減少吻合口漏的發(fā)生率。甚至有學(xué)者［13］建議常規(guī)行預(yù)防性造口術(shù)，然而造瘺本身使病死率提高和住院費(fèi)用增加，并且給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和生活不便，因此，對(duì)于是否行預(yù)防性造瘺應(yīng)個(gè)體化對(duì)待。以下患者應(yīng)行預(yù)防性腸造口以提高手術(shù)安全性：①術(shù)前全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、伴有腸梗阻、腸穿孔、嚴(yán)重低蛋白血癥、糖尿病等高危因素者;②吻合口距肛緣3 cm以內(nèi)者，術(shù)中吻合困難、吻合不滿意(術(shù)中吻合口漏氣、糞便)、無(wú)法加固縫合者，吻合口局部張力較高或局部血供欠佳者，術(shù)前或術(shù)后行放療者也應(yīng)行預(yù)防性造瘺。預(yù)防性腸造口的腸管選擇目前主張首選回腸末端，它具有制作和閉合簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少，而且造口小，易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。轉(zhuǎn)流手術(shù)后患者需要進(jìn)行造口護(hù)理，對(duì)生活質(zhì)量有一定影響，且再次行造口閉合時(shí)仍有一定的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái)很多學(xué)者發(fā)明了多種其他替代傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流手術(shù)的方法，葛步軍［14］等應(yīng)用可降解吻合環(huán)將避孕套固定在末端回腸腸腔內(nèi)，Uemura K［15］將可降解生物材料制成的吻合口保護(hù)套直接釘在吻合口上，起到保護(hù)作用，眾多方法的有效性尚待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2.4 引流管的放置

引流分為腸管內(nèi)引流及腸腔外引流，術(shù)后不放置腹腔引流管已經(jīng)得到認(rèn)可。對(duì)于存在吻合口漏高危因素的患者，可常規(guī)放置肛管，不僅減輕腸管內(nèi)壓力，減輕腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，又可促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。盆腔的最低位置放置引流管，不僅在于有效地排出盆腔和骶前間隙的積血、積液，還可根據(jù)引流物判斷吻合口漏的發(fā)生;盆腔引流管放置不當(dāng)，如若壓迫吻合口，反而可能導(dǎo)致吻合口漏。本研究中心認(rèn)為合理放置盆腔引流管對(duì)直腸癌術(shù)后治療至關(guān)重要。

4.治療

吻合口漏治療方法目前尚未統(tǒng)一、規(guī)范化，對(duì)于不同因素引起的吻合口漏治療策略也不盡相同，

目前臨床上最常用的有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，對(duì)于病情局限、引流通暢的患者可先行保守治療，積極改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，預(yù)防和控制局部感染。對(duì)于大便不成形或腹瀉病人可使用止瀉、收斂劑保持大便干燥成型，保持引流管通暢，一旦懷疑吻合口漏，無(wú)論是否出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，都應(yīng)給予經(jīng)盆腔與肛管雙向沖洗、引流以保持吻合口漏周圍清潔，大多數(shù)病人經(jīng)積極保守治療能取得滿意的效果。

對(duì)于出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)(急性彌漫性腹膜炎)的病人在積極術(shù)前準(zhǔn)備的情況下行剖腹探查，術(shù)中全腹灌洗，若決定保留吻合口，應(yīng)行近端造口。必要時(shí)行Hartmann術(shù)，然而在保守治療到手術(shù)治療的過(guò)度上存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為剖腹探查的目的在于加強(qiáng)引流，甚至有些國(guó)外學(xué)者主張腹腔鏡下探查灌洗;更有一小部分外科醫(yī)生認(rèn)為吻合口漏的治療策略在于修復(fù)而不是破壞，如微創(chuàng)技術(shù)用于吻合口漏的局部修復(fù)，纖維蛋白修復(fù)、經(jīng)肛門可降解支架置入等，但這些報(bào)道病例數(shù)較少，有待大樣本研究其治療效果，但這個(gè)理論已經(jīng)為后期實(shí)驗(yàn)奠定了基礎(chǔ);

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