基于醫(yī)生高效工作法的電子病歷系統(tǒng)

中國醫(yī)科大學(xué) 梁怡凡 王瑀珊

基于醫(yī)生高效工作法的電子病歷系統(tǒng)

中國醫(yī)科大學(xué) 梁怡凡 王瑀珊

醫(yī)生過重的工作負(fù)擔(dān)阻礙了其與患者的有效溝通，激化了醫(yī)患矛盾，電子病歷系統(tǒng)能有效地將醫(yī)生從非醫(yī)療雜事中解放出來，使其能夠?qū)Ｗ⒂趯Σ∪说脑\斷和治療上面。本文通過介紹電子病歷系統(tǒng)，提出了減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)的方法，以期望解決醫(yī)患矛盾問題。

電子病歷；醫(yī)生負(fù)擔(dān)；醫(yī)患矛盾

近年來,醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,患者抱怨醫(yī)生不負(fù)責(zé)任,而醫(yī)生卻是滿腹委屈無處傾訴——就醫(yī)人數(shù)眾多,每天各種查房、醫(yī)療文書等瑣碎小事都已經(jīng)把醫(yī)生折磨得筋疲力盡,哪有時間關(guān)心患者、耐心解釋?誠然,如今的中國醫(yī)院,非醫(yī)療雜事占用了醫(yī)生相當(dāng)多的時間。因此,如果能將醫(yī)生從其中解放出來,將更多的時間用于專業(yè)研究、關(guān)注病人病情上面,相信醫(yī)患矛盾會有所緩和。而電子病歷(Electronic Medical Record,簡稱EMR)便能很好地解決這個問題。

1 醫(yī)生工作現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)患矛盾突出

近年來,醫(yī)患問題屢見報端,浙江溫嶺的“殺醫(yī)”事件及深圳頻發(fā)的“醫(yī)鬧”暴力事件等等,其原因為何?《柳葉刀》雜志曾在一篇社論中指出,不少中國患者認(rèn)為,醫(yī)生與醫(yī)院沆瀣一氣,進行不必要的檢查診療,比如做一個前列腺切除手術(shù),卻需要檢查包括血細(xì)胞分析、肝功系列、腎功系列等全身的檢查,增加病人負(fù)擔(dān)。亂檢查、亂收費成為醫(yī)患矛盾的一個導(dǎo)火索。[1]

1.2 醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)沉重

據(jù)專業(yè)人士解釋,除卻個別現(xiàn)象外,醫(yī)生進行的大部分檢查都是有必要的。可是,為什么醫(yī)生不向患者解釋其中的緣由,以消除其誤解呢?除了因為有些專業(yè)知識較深奧、難以解釋外,還有一個很重要的原因就是醫(yī)生太忙,沒有時間解釋?！吨袊t(yī)院》曾對北京市5家三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查,結(jié)果顯示:每天工作時間8小時以上的醫(yī)務(wù)人員高達80%,其中更有10%的被調(diào)查者工作時間長達10小時以上。工作超時、加班、值夜班、沒有午休是醫(yī)務(wù)人員的工作常態(tài),即使吃飯也是匆匆解決。與此同時,患者量太大也是醫(yī)務(wù)人員不得不超負(fù)荷工作的原因。絕大部分醫(yī)生表示患者太多,甚至有醫(yī)生一天接診150人次。在492名被調(diào)查者中,認(rèn)為工作壓力大的占到2/3以上,半數(shù)以上的調(diào)查對象表示目前的工作令其“身心俱?！?。

1.3 產(chǎn)生原因

為何醫(yī)生工作如此勞累?下面是一位協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師描述的自己的工作狀態(tài):6∶00到病房開始抽血;跟著完成臨床各種瑣碎的事情,開化驗單、加檢查、追結(jié)果,粘化驗單,收病人;晚上再看書、看文獻、手寫病歷。要記住每一個病人的復(fù)雜病史、每天的生命體征、檢查結(jié)果,了解他們和家屬的要求,安排檢查,追檢查結(jié)果。還要花費大量的時間在文字工作上,一般寫一個入院病歷1.5-2hr,一個病程20min,8個病程則是近3個小時。[2]

我們可以看到醫(yī)療文書書寫、各項檢查的填寫、記背病人病史等各種瑣碎的事情占據(jù)了醫(yī)生的大部分時間。

1.4 我國醫(yī)生工作狀態(tài)與國外醫(yī)生比較

王擁軍指出,在國外,每個醫(yī)生都有秘書,負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生處理診斷、治療之外的雜事;而在中國,醫(yī)生卻要一人分飾醫(yī)生、秘書、勤雜工三個角色,大量的醫(yī)療文書撰寫等醫(yī)療外的雜事分散了醫(yī)生的大量精力,讓他們疲憊不堪。

在德國,手術(shù)醫(yī)生早就從繁瑣的醫(yī)療文書中解脫出來,德國人認(rèn)為,讓手術(shù)醫(yī)生花時間去寫醫(yī)療文書是一種資源浪費,為了讓手術(shù)醫(yī)生價值最大化,他們大部分時間都在臨床第一線接待門診病人及做手術(shù),此外,他們還經(jīng)常參與國際化學(xué)術(shù)研討,不斷汲取新技術(shù)新知識。[3]

2 電子病歷系統(tǒng)的解決之道

2.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,簡稱HIS)是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動中進行信息管理和聯(lián)機操作的計算機應(yīng)用系統(tǒng)。著名的醫(yī)學(xué)信息教授Morris F.Collen對其的定義是:利用電子計算機和通訊設(shè)備,為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息(Patient Care Information)和行政管理信息(Administration Information)的收集(Collect)、存儲(Store)、處理(Process)、提取(Retrieve)和數(shù)據(jù)交換(Communicate)的能力并滿足授權(quán)用戶 ( Authorized Users)的功能需求的平臺。電子化、信息化的處理方式,使HIS能夠有效地提高醫(yī)院工作效率,也可使醫(yī)生從繁瑣的醫(yī)療外的雜事中解放出來。

電子病歷系統(tǒng)屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的一個組成部分。對于臨床一線的醫(yī)生們來說,電子病歷系統(tǒng)對其減輕工作負(fù)擔(dān)的效果最為明顯。

2.2 電子病歷

電子病歷(Electronic Medical Record,簡稱EMR)也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄(Computer-Based Patient Record,簡稱CPR)。根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)研究所的定義:EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄,該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。EMR以電子設(shè)備(計算機、健康卡等)為媒介,將患者的病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄等所有醫(yī)療記錄進行保存、管理、傳輸和重現(xiàn),以數(shù)字化的形式呈現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員面前。在醫(yī)療活動中,EMR可取代紙質(zhì)病歷,便于診療和管理,亦擁有紙質(zhì)病歷同等的法律效力。以下具體介紹電子病歷是如何減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

2.2.1 自動化處理

電子病歷基于集成展現(xiàn)系統(tǒng),與住院系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)等多個醫(yī)院信息系統(tǒng)相銜接,可通過查詢搜索等功能,以圖形化的界面快速全面的展示患者的診療信息。一方面,利用計算機的強大儲存和搜索能力,醫(yī)務(wù)人員可高效便捷地調(diào)閱患者的診療信息,亦可在數(shù)據(jù)庫中快速查詢、檢索任一時期任一患者的相關(guān)信息,也為臨床研究提供了數(shù)據(jù)處理的便利。另一方面,由于系統(tǒng)的集成化,醫(yī)務(wù)人員在不需啟動其他子系統(tǒng)的情況下,即可實現(xiàn)快速瀏覽、書寫等各種功能,并即刻上傳到云端,縮短了等待的時間。同時,利用系統(tǒng)提供的病歷模板,既可規(guī)范化病歷內(nèi)容,又可節(jié)省醫(yī)生書寫病歷的時間,極大地提高了工作效率。

2.2.2 閉環(huán)醫(yī)囑管理

醫(yī)囑的有效及時執(zhí)行是醫(yī)療過程中的關(guān)鍵活動。EMR系統(tǒng)根據(jù)實際診療活動中醫(yī)囑的處理過程,基于工作流技術(shù)構(gòu)建了一個閉環(huán)的醫(yī)囑管理系統(tǒng),它包括醫(yī)囑的下達、轉(zhuǎn)抄、校對、執(zhí)行以及執(zhí)行結(jié)果的反饋。在此期間,EMR系統(tǒng)可對整個醫(yī)囑過程進行監(jiān)控、系統(tǒng)管理,可以及時糾正錯誤信息,及時更新醫(yī)囑情況,有效減少了醫(yī)療差錯,確保了用藥安全。比如,醫(yī)務(wù)人員可以在床旁實時查看患者的各項診療信息,既可防止記憶錯誤,又可節(jié)省查房時間;醫(yī)生新更新的醫(yī)囑可及時反饋到護士手中;按照臨床路徑對醫(yī)囑進行拆分,可自動提醒護士該患者的醫(yī)囑信息及執(zhí)行情況;實時記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況及患者的病情反饋;根據(jù)患者的護理等級、醫(yī)生醫(yī)囑、手術(shù)情況等信息,自動提醒護士需要進行的監(jiān)測項目和監(jiān)測時間等信息;等。

2.2.3 臨床決策支持系統(tǒng)

EMR系統(tǒng)還擁有強大的臨床決策支持功能,可以在診療活動中,實時準(zhǔn)確地為醫(yī)務(wù)人員提供各種信息支持。通過智能的決策、循證醫(yī)學(xué)的支持,主動及時地提醒醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療診治過程中的差錯,有效提高醫(yī)療質(zhì)量,同時,也可以減輕醫(yī)生背記的負(fù)擔(dān)。比如,在下達用藥醫(yī)囑時,醫(yī)務(wù)人員可隨時調(diào)閱該藥物的藥品使用說明,方便快捷地查找藥物禁忌等信息,在常見的藥物相互作用問題上,EMR可自動分辨不可聯(lián)合用藥的藥物,并給予警告,以確保醫(yī)務(wù)人員合理安全用藥;EMR還可提供輔助診療信息決策支持,它以各類疾病的臨床診療指南為基礎(chǔ),自動智能的分析病情,提出初步的診斷意見及對應(yīng)的治療建議,可供醫(yī)生參考。

3 需警惕的問題

電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)越之處是顯而易見的,但在應(yīng)用之中,也有一些問題需要引起我們的重視,否則在完善的理論也只能是紙上談兵。

3.1 國外應(yīng)用問題

雖然美國前布什總統(tǒng)在2006年即大力推廣EMR系統(tǒng),希望美國在2014年普及,但是美國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展仍較為緩慢,應(yīng)用普及率仍不足以與其研究成果的領(lǐng)先程度相匹配[4],這也說明了全面實施EMR系統(tǒng)并進行標(biāo)準(zhǔn)化管理并非一日之功。根據(jù)哈佛大學(xué)對各醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果,美國電子病歷的應(yīng)用普及率低主要有以下五大原因,一是購買設(shè)備經(jīng)費不足,二是投資回報不確定,三是維護費用過高,四是醫(yī)生不愿意使用,五是醫(yī)學(xué)信息管理人員缺乏[5]。該五點原因也為我國發(fā)展電子病歷系統(tǒng)提供了啟示。

3.2 對我國電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的啟示

3.2.1 從國家層面支持電子病歷發(fā)展

我國雖然已經(jīng)在2009年發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》中提出了電子病歷發(fā)展的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),但目前為止我國政府并未完全投入建立全國性質(zhì)的EMR系統(tǒng)。雖然全國二級甲等以上醫(yī)院已基本普及電子病歷系統(tǒng),但彼此之間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不能共享等問題仍然突出,電子病歷系統(tǒng)的健康發(fā)展必須依靠國家層面的支持和介入。其一,國家需制定一個完整的明確的立法做引導(dǎo);其二,需加大資金投入,比如加拿大政府通過財政對EMR系統(tǒng)進行資金投入;其三,扶植基層醫(yī)院EMR系統(tǒng)的建立,對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn);其四,應(yīng)由國家政府組織權(quán)威的信息系統(tǒng)專家、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?、疾病分類專家等多行業(yè)跨領(lǐng)域的人才來完善電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展[6],建立全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);等。

3.2.2 提升醫(yī)務(wù)人員信息管理能力

醫(yī)院信息管理人才匱乏也是制約我國電子病歷發(fā)展的一個重要原因。一是既懂醫(yī)療知識又懂信息技術(shù)的軟件開發(fā)人員的匱乏,二是由于許多醫(yī)務(wù)人員對計算機技術(shù)的應(yīng)用不熟練,因此不愿意使用電子病歷。分析以上原因,在電子病歷的推廣過程中,一方面,電子病歷的開發(fā)應(yīng)注重軟件操作的簡便性;另一方面,應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進行計算機技術(shù)相關(guān)培訓(xùn),提升其信息管理能力。

綜上所述,電子病歷系統(tǒng)能夠有效地減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān),將其從繁瑣的醫(yī)療外的雜事中解放出來,但在實際應(yīng)用中還有諸多問題需要我們注意。我國的電子病歷系統(tǒng)發(fā)展得尚不完善,仍需政府及各大醫(yī)院予以重視。

［1］備受威脅的中國醫(yī)生.柳葉刀,2010年8月28日.

［2］工作超負(fù)荷,付出與回報不相符,當(dāng)個醫(yī)生好辛苦.人民網(wǎng)-人民日報,2011-09-29.http://news.xinhuanet.com/ politics/2011-09/29/c_122105057.htm.

［3］曾進.洋醫(yī)生中國淘金記.外灘畫報.2013年10月23日第563期http://www.bundpic.com/2013/10/24013.shtml.

［4］Catherine M.et al.Electronic health records in Ambulatory Care-A national survey of physicians.N Engl J Med2008,359:50-60.

［5］Ashishi K.J.et al.Use of electronic health records in U.S.hospitals.N Engl J Med 2009,360:1628-38.

［6］Jha AK,DesRoches CM,Kralovec PD,Joshi MS al.A progress report on electronic health records in U.S.hospitals. Health Aff(Millwood).2010Oct;29(10):1951-7.

［7］鄧群娣,何秋苑.電子化病案存在問題及管理對策［J］.中國病案,2009,2(10):36-37.

［8］衛(wèi)生部辦公廳.電子病歷基本結(jié)構(gòu)架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿).衛(wèi)辦綜函［2009］688號.2009.7.31.

［9］陳金雄.電子病歷與電子病歷系統(tǒng)［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(010):1-4.

［10］龐輝,梁偉,杜劍亮,等.美國醫(yī)院電子病歷低應(yīng)用率給中國醫(yī)院電子病歷發(fā)展的啟示［J］.中國病案,2013,14(10).

梁怡凡（1992—），河南鄭州人，中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制在讀。

王瑀珊（1994—），遼寧沈陽人，中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制在讀。