前路前段玻璃體切除術(shù)治療青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后的惡性青光眼

張影影，張立貴，綦躍勤

?

·臨床報告·

前路前段玻璃體切除術(shù)治療青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后的惡性青光眼

張影影，張立貴，綦躍勤

?METHODS: Retrospective analysis. A total of 16 eyes of 14 patients with malignant glaucoma who had a history of cataract phacoemulsification removement +IOL combined with trabeculectomy (Phaco+IOL+Trab) were selected from Jun.2010 to Jun.2015 in our hospital. Due to ineffective conservative treatment, they were performed anterior segment vitrectomy. Through a clear corneal incision, iris retractor exposed 6 o’clock position of artificial crystal complex edge. Anterior and posterior capsular part resection combined with the corresponding parts of the anterior vitreous resection were performed.

?RESULTS: All patients were followed up for 12mo, all cases were successful in anterior chamber reconstruction. The mean best corrected visual acuity (BCVA, logMAR) was from 0.2±0.17 in the pre-operative to 0.5±0.29 in the last follow-up (P<0.05). The mean intraocular pressure (IOP) was 42.6±4.23mmHg in the pre-operative to 15.89±4.72mmHg in the last follow-up (P<0.05). Among them, 2 eyes needed a kind of anti-glaucoma drugs, 2 eyes with two kinds of anti-glaucoma drugs, the total success rate was 75%, partial success rate was 25%, the success rate was 100%. The mean anterior chamber depth was 0.62±0.23mm in the pre-operative to 3.49±0.57mm in the last follow-up (P<0.05). After the treatment, ciliary and choroidal detachment occurred in 2 cases were treated with conservative treatment, there were no serious complications such as corneal endothelial dysfunction, intraocular lens deviation, choroidal hemorrhage and retinal detachment in all patients during follow-up.

?CONCLUSION: Anterior segment vitrectomy is effective, simple, safe, easy to grasp and has less complications in treated the malignant glaucoma after surgery glaucoma combined with cataract compared with the posterior segment vitrectomy.

目的：探討前路前段玻璃體切除術(shù)治療青白聯(lián)合術(shù)后惡性青光眼的療效。

方法：回顧性分析2010-06/2015-06 間我院行超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的患者14例16眼，經(jīng)保守治療無效，采用前路前段玻璃體切除治療：經(jīng)透明角膜切口，虹膜拉鉤暴露6∶00位人工晶狀體復(fù)合體邊緣，行前后囊膜部分切除聯(lián)合相應(yīng)部位前段玻璃體切除術(shù)治療。

結(jié)果：所有患者經(jīng)過12mo的隨訪觀察，治療后前房均重建成功，平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA，LogMAR)由術(shù)前的0.2±0.17，提高到末次隨訪的0.5±0.29,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),平均眼壓由術(shù)前的42.6±4.23mmHg至末次隨訪的15.89±4.72mmHg,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 其中2眼需用一種抗青光眼藥物，2眼需用兩種抗青光眼藥物，其完全成功率為75%，部分成功率25%，成功率100%,平均前房深度由術(shù)前的0.62±0.23mm至末次隨訪的3.49±0.57mm, 2眼治療后出現(xiàn)睫狀體脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)保守治療恢復(fù)。所有患者在隨訪期間均未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償、人工晶狀體偏位、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：前路前段玻璃體切除可以有效治療青白聯(lián)合術(shù)后惡性青光眼，較后路法更簡單安全、易掌握、并發(fā)癥少。

青光眼；白內(nèi)障；前部玻璃體切除術(shù)；惡性青光眼

引用：張影影，張立貴，綦躍勤.前路前段玻璃體切除術(shù)治療青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后的惡性青光眼.國際眼科雜志2016;16(12):2317-2319

0引言

惡性青光眼又稱為睫狀環(huán)阻滯性青光眼，屬繼發(fā)性閉角型青光眼。如不及時處理或者處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。部分患者保守治療如局部滴睫狀肌麻痹劑、全身應(yīng)用高滲劑及碳酸酐酶抑制、局部及全身使用皮質(zhì)類固醇可緩解，但藥物起效時間相對較長,易引起角膜及視神經(jīng)等組織不可逆性損傷,為避免復(fù)發(fā)，需要長期滴用阿托品，可引起患者畏光、裸眼視力下降等不適，部分患者仍需手術(shù)治療,包括睫狀體扁平部抽吸玻璃體積液并前房成形、晶狀體摘除、YAG 激光晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜切開、前部玻璃體切除等[1]。我國是閉角型青光眼發(fā)病大國,因老齡化問題,合并白內(nèi)障患者逐年增多，白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)(Phaco+IOL+Trab)已經(jīng)成為臨床上治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的主流術(shù)式[2-5]。惡性青光眼是其術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我院自2010-06/2015-06對青白聯(lián)合術(shù)后確診為惡性青光眼的患者14例16眼實(shí)施虹膜拉鉤輔助下前玻切治療，報告如下。

1對象和方法

1.1對象 選取2010-06/2015-06間我院共Phaco+IOL+Trab治療青光眼合并白內(nèi)障患者1096眼，發(fā)生惡性青光眼28眼，發(fā)生率2.55%，其中12眼(42.86%)經(jīng)藥物保守治療緩解，16眼(57.14%)經(jīng)保守治療無效被列為本研究組，共14例16眼，其中男6例6眼，女8例10眼，年齡42～68(平均55.8±13.2)歲，第一次手術(shù)前確診急性閉角型青光眼9眼，慢性閉角型青光眼7眼，確診惡性青光眼的時間為第一次術(shù)后3～14(平均7.21±1.34)d。所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)檢查。前房深度按Spaeth分型，裂隙燈檢查示，Ⅱ度淺前房9例11眼，Ⅲ度淺前房5例5眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：UBM 檢查提示前房極度變淺甚至消失，睫狀體水腫、前旋，人工晶狀體-虹膜隔顯著膨隆、前移，眼壓高于30mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其它眼部疾病及嚴(yán)重全身病變。

1.2方法 所有患者術(shù)前30min給予200g/L甘露醇注射液靜脈快速點(diǎn)滴，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于鼻上或顳上透明角膜做切口，水平位做輔助切口，進(jìn)入前房，前房注入透明質(zhì)酸鈉加深并維持前房，再用15°穿刺刀于角膜鼻下和顳下穿刺，進(jìn)入虹膜拉鉤，牽拉虹膜，暴露5∶00和7∶00位囊袋后固定虹膜拉鉤，用愛爾康超乳機(jī)攜帶的23G玻切頭由鼻上或顳上透明角膜切口進(jìn)入，行6∶00位晶狀體囊袋前后囊膜切開(不一定要切除中央后囊膜)，并盡量多的切除對應(yīng)部位的前段玻璃體，解除睫狀環(huán)阻滯，前后房徹底溝通，此時前房自動加深，撤出玻切頭和虹膜拉鉤，恢復(fù)虹膜至瞳孔圓，觀察人工晶狀體位置是否正位，前房內(nèi)再次注入透明質(zhì)酸鈉加深前房至指測眼壓正常。所有患者術(shù)后均應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾體滴眼液滴眼，每日各4～6次，托品酰胺(前房炎癥反應(yīng)輕者)或阿托品眼膏(炎癥反應(yīng)重者)散瞳，每日1～2次。術(shù)后隨訪12mo。術(shù)前及術(shù)后1d，1、2wk,1、3、6、12mo分別采用相同檢查設(shè)備對患者進(jìn)行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡及眼壓檢查，觀察患者手術(shù)后BCVA、眼壓和前房深度變化。所有手術(shù)均由本文第一作者完成。

圖1 治療前后眼壓變化。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力變化 術(shù)前BCVA 0.02～0.6(平均0.2±0.17)，術(shù)后1d,1、2wk,1、3、6、12mo的平均視力依次為0.26±0.19、0.35±0.21、0.46±0.23、0.5±0.27、0.5±0.27、0.5±0.23、0.5±0.29。手術(shù)前后觀察各時間點(diǎn)平均BCVA 皆有提高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.548，P<0.01)。術(shù)后2wk視力基本穩(wěn)定：2wk內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較皆有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而2wk后無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)前后眼壓變化 術(shù)前眼壓31～60(平均42.6±4.23)mmHg，術(shù)后眼壓明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=113.768，P<0.01)，術(shù)后2wk基本穩(wěn)定：2wk內(nèi)各時間點(diǎn)兩兩比較皆有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而2wk后無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于前房內(nèi)透明質(zhì)酸鈉的存在，術(shù)后次日平均眼壓為22.12±3.76mmHg,1wk時最低,見圖1。至最后一次隨訪，其中2眼需用一種抗青光眼藥物，2眼需用兩種抗青光眼藥物，其完全成功率為75%，部分成功率25%，成功率100%。

2.3手術(shù)前后前房深度變化 術(shù)前平均前房軸深為0.62±0.23mm，術(shù)后1wk開始測UBM，術(shù)后1、2wk,1、3、6、12mo的平均前房深度分別為：3.21±0.52、3.45±0.61、3.42±0.52、3.52±0.47、3.48±0.51、3.49±0.57mm。術(shù)后前房深度明顯增加, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=694.221，P<0.01)，術(shù)后1mo基本穩(wěn)定：1mo內(nèi)兩兩之間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而1mo后結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥情況 早期并發(fā)癥包括不同程度的角膜水腫、后彈力層皺褶,未給予特殊治療,觀察3～5d后自行緩解；前房炎癥反應(yīng)輕者點(diǎn)藥數(shù)天好轉(zhuǎn)，2眼纖維素性滲出，用阿托品散瞳，結(jié)膜下注射地塞米松后消退。2眼出現(xiàn)睫狀體脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)保守治療恢復(fù)。所有患者在隨訪期間均未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償、人工晶狀體偏位、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

惡性青光眼可以見于各種眼科術(shù)后，抗青光眼術(shù)后發(fā)病率較高， 其發(fā)病率約占閉角型青光眼施行任何手術(shù)后的2%～4%[1，6-8]。我院回顧性統(tǒng)計5a Phaco+IOL+Trab術(shù)后1096眼，其發(fā)病率達(dá)2.55%。并不低于單純的抗青光眼術(shù)后的發(fā)病率。發(fā)病機(jī)制主要為人工晶狀體復(fù)合體或玻璃體與水腫的睫狀體環(huán)相貼，后房的房水不能進(jìn)入前房而向后逆流并積聚在玻璃體內(nèi)或玻璃體后。玻璃體容積增加，推擠人工晶狀體復(fù)合體-虹膜隔前移，導(dǎo)致整個前房變淺，房角關(guān)閉，眼壓升高[1，9]。主要表現(xiàn)為Phaco+IOL+Trab術(shù)后前房不形成或漸進(jìn)性變淺，伴眼壓升高[1，9]。惡性青光眼診斷一旦成立，首先考慮藥物治療，局部滴睫狀肌麻痹劑，使睫狀肌松弛，睫狀環(huán)阻滯緩解，晶狀體懸韌帶緊張，使人工晶狀體復(fù)合體-虹膜隔后移，前房恢復(fù)，眼壓下降，全身應(yīng)用高滲劑使玻璃體脫水，碳酸酐酶抑制劑降低眼壓和減少玻璃體內(nèi)水袋的房水，皮質(zhì)類固醇可減輕炎癥反應(yīng)和睫狀體水腫等[1，6-9]，但是以上處理只能使50%左右的患者病情得到緩解，我們自己的統(tǒng)計保守治療的緩解率是42.83%。而且這些患者需要長期應(yīng)用睫狀肌麻痹劑[1]。另外50%的患者單純藥物治療不能完全治愈，保守治療大于3～5d無效者，應(yīng)及時進(jìn)一步手術(shù)治療[1，8-12]。

常規(guī)手術(shù)處理包括應(yīng)用18～20號針頭進(jìn)行玻璃體穿刺，抽吸玻璃體內(nèi)積液，聯(lián)合前房注射液體或氣體重建前房，對于有晶狀體眼，大多需要摘除晶狀體并行前段玻璃體切除。一般的前部玻璃體切除術(shù)需要用玻璃體切割機(jī)，從扁平部入口，增加了眼內(nèi)出血和醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險，且很多做前節(jié)的臨床醫(yī)生并沒有掌握此技術(shù)，需要請后節(jié)專業(yè)醫(yī)師完成，甚而有些基層單位并不具備后節(jié)裝備和人才，進(jìn)而延誤了患者的治療，有時造成不可挽回的損失。

本研究中所有患者均為青白聯(lián)合術(shù)后，確診惡性青光眼的時間為第1次術(shù)后3～14(平均7.21±1.34)d。與文獻(xiàn)報道的所有內(nèi)眼術(shù)后發(fā)病時間基本一致[1，6-15]。所有患者手術(shù)均采用透明角膜切口，不破壞球結(jié)膜，減少結(jié)膜瘢痕化的程度；青光眼發(fā)作后，青白聯(lián)合術(shù)后虹膜炎癥反應(yīng)重，虹膜粘連嚴(yán)重，虹膜拉鉤輔助，可以更好地暴露前玻切位置，直視下進(jìn)行操作更安全；術(shù)中前后囊膜同時切開，并切除對應(yīng)部位的前段玻璃體，破壞玻璃體內(nèi)“水袋”的完整性，解除后房壓力，使前后房徹底溝通，減少睫狀環(huán)阻滯，本研究中治療后觀察時點(diǎn)平均BCVA 皆有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，1wk后視力基本穩(wěn)定。治療后次日眼壓即明顯下降, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由于前房內(nèi)透明質(zhì)酸鈉的存在，平均為22.12±3.76mmHg,1wk時最低，隨訪12mo，其完全成功率為75%，部分成功率25%，成功率100%。治療后平均前房深度明顯增加, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2wk后基本穩(wěn)定。所有患者在隨訪期間均未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償、人工晶狀體偏位、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，接受Phaco+IOL+Trab治療的青光眼合并白內(nèi)障患者越來越多，及時正確地處理其并發(fā)癥尤其術(shù)后出現(xiàn)惡性青光眼非常重要，我們通過透明角膜入口，虹膜拉鉤輔助下暴露人工晶狀體復(fù)合體邊緣，直視下切除部分前后囊膜及前部部分玻玻璃體治療青白聯(lián)合術(shù)后惡性青光眼獲得較滿意的效果。該方法只需超乳機(jī)自帶的前部玻切頭即可完成，不需要專用玻璃體切割機(jī)，無需經(jīng)過睫狀體扁平部穿刺，操作簡單易掌握，前節(jié)醫(yī)師自己就可獨(dú)立完成，手術(shù)成功率不亞于后路前部玻璃體切除術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種可行并有效的手術(shù)方式。但是本研究由于病例數(shù)少，隨訪時間短，仍需進(jìn)一步增加樣本量和隨訪時間，評估其遠(yuǎn)期手術(shù)療效。

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Treatment of malignant glaucoma after surgery glaucoma combined cataract with anterior segment vitrectomy

Ying-Ying Zhang, Li-Gui Zhang, Yue-Qin Qi

Hubin Aier Eye Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China

Li-Gui Zhang. Hubin Aier Eye Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China. liguizz@163.com

?AIM: To investigate the curative effect of malignant glaucoma postoperative glaucoma combined cataract with anterior segment vitrectomy incision.

glaucoma; cataract; anterior-vitrectomy; malignant glaucoma

(256600)中國山東省濱州市，濱州滬濱愛爾眼科醫(yī)院

張影影，碩士研究生，主治醫(yī)師，白內(nèi)障科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

張立貴，博士，青光眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.liguizz@163.com

2016-07-19

2016-11-08

:Zhang YY, Zhang LG, Qi YQ. Treatment of malignant glaucoma after surgery glaucoma combined cataract with anterior segment vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2317-2319

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.39

Received：2016-07-19 Accepted：2016-11-08