鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔縫合與鼻腔填塞的療效比較

林 波，胡懷軍，朱信彤

（東?？h人民醫(yī)院，江蘇連云港222300）

鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔縫合與鼻腔填塞的療效比較

林 波，胡懷軍，朱信彤

（東?？h人民醫(yī)院，江蘇連云港222300）

目的比較鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔縫合與鼻腔填塞的療效。方法將2011年1月至2013年9月收治的40例鼻中隔矯正術(shù)患者隨機(jī)分為填塞組與縫合組各20例，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法比較兩組患者術(shù)后不適癥狀及術(shù)后出血情況。結(jié)果填塞組患者術(shù)后不適癥狀（鼻部疼痛、頭痛、鼻塞、吞咽困難、睡眠困難、拆線及抽出填塞物時(shí)疼痛）及出血的VAS均高于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪，兩組患者均未出現(xiàn)鼻中隔血腫及穿孔，各有2例和3例出現(xiàn)鼻腔粘連，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論鼻中隔黏膜連續(xù)縫合操作簡單、方便，是替代鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔填塞的可行方法。

鼻黏膜； 縫合技術(shù)； 栓塞，治療性； 鼻中隔/畸形； 矯形外科學(xué)； 手術(shù)后并發(fā)癥

鼻中隔矯正術(shù)是耳鼻喉科的常規(guī)手術(shù)，為了防止術(shù)后出血、鼻中隔血腫等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的方式是用凡士林紗條等鼻腔填塞壓迫，給患者造成嚴(yán)重不適和痛苦。近年來雖然相繼有多種填塞材料應(yīng)用于臨床，如明膠海綿、碘仿紗條、氣囊和硅膠管等[1]，但在減輕患者術(shù)后痛苦方面效果欠佳。2008年，Hari等[2]報(bào)道了鼻中隔縫合技術(shù)的方法和優(yōu)點(diǎn)。本文進(jìn)一步對(duì)鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔縫合與鼻腔填塞2種方法進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年9月在該院五官科進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)患者40例，通過拋硬幣方法將患者分為縫合組和填塞組各20例?？p合組中男13例，女7例；中位年齡29歲。填塞組中男11例，女9例；中位年齡31歲。所有入選患者均有鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎，不伴有鼻息肉、鼻竇炎，并排除下鼻甲骨肥大等，僅需行鼻中隔矯正術(shù)和下鼻甲部分等離子部分消融術(shù)。術(shù)前檢查所有患者，排除手術(shù)禁忌證，無高血壓、糖尿病等，均未給予口服激素或鼻局部噴激素，手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)前以0.01%腎上腺素收縮鼻腔局部黏膜3次，間隔5 min。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者在0°鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正，左鼻腔皮膚黏膜交界處切口，術(shù)中仔細(xì)分離兩側(cè)鼻中隔黏膜，防止對(duì)穿，矯正后檢查可疑出血點(diǎn)，必要時(shí)電凝止血，復(fù)位兩側(cè)鼻中隔黏膜，低溫等離子消融肥大的下鼻甲。（1）縫合組進(jìn)行鼻中隔縫合。方法參考王旻等[3]及王英力等[4]的“之”型連續(xù)縫合法：用3-0慕絲線，尾端綁一小塊膨脹海綿或油紗條，從左側(cè)鼻中隔后上部貫穿兩側(cè)鼻中隔黏膜至右側(cè)鼻腔，針距1.5 cm左右從右側(cè)鼻腔底部貫穿鼻中隔黏膜至左側(cè)鼻腔，采用“之”型連續(xù)貫穿縫合至鼻中隔切口處，連續(xù)縫合切口2針后，保留雙線，參考李長清等[5]的方法在切口皮膚側(cè)連續(xù)縫合2針后再打結(jié)。術(shù)后第1天即可清理鼻腔，用腎上腺素棉片收縮，減輕水腫，術(shù)后第2天可進(jìn)行鼻腔沖洗。如無特殊，術(shù)后2～3 d可出院，術(shù)后5 d拆線。（2）填塞組矯正下鼻甲消融后，用凡士林紗條鼻腔填塞。術(shù)后2～3 d抽出，4～5 d出院。

1.2.2 術(shù)后療效比較 采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、2天記錄患者鼻部疼痛、頭痛、鼻塞、吞咽困難、睡眠困難、拆線、抽出填塞物時(shí)疼痛及出血等7個(gè)方面結(jié)果。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不適癥狀及出血VAS比較 填塞組患者術(shù)后不適癥狀（鼻部疼痛、頭痛、鼻塞、吞咽困難、睡眠困難、拆線及抽出填塞物時(shí)疼痛）及出血情況的VAS均高于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者均無鼻中隔血腫、穿孔等，分別有2例和3例出現(xiàn)鼻腔粘連，經(jīng)門診予以分離粘連，填塞少許凡士林紗條，2 d后取出，未再次粘連。

表1 兩組患者術(shù)后不適癥狀及出血VAS比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后不適癥狀及出血VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別填塞組縫合組頭疼 鼻塞 吞咽困難 睡眠困難 拆線、抽砂條疼痛 出血20 20 t P n 鼻部脹痛2.3±1.4 0.4±0.4 6.412＜0.01 --3.1±1.4 0.9±0.6 6.810＜0.01 6.7±1.5 2.3±1.6 11.325＜0.01 3.2±1.8 0.8±1.4 3.342 0.01 4.7±1.5 2.6±1.3 5.135＜0.01 7.5±1.9 1.8±1.3 15.432＜0.01 4.2±1.9 2.5±1.1 2.412＜0.05

3 討 論

鼻中隔矯正術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)，傳統(tǒng)的方式術(shù)后需鼻腔填塞，主要有3個(gè)作用：（1）將鼻中隔黏膜復(fù)位，與剩余的骨質(zhì)緊密相連，促進(jìn)愈合，并保持鼻中隔居中；（2）可起到壓迫止血作用，防止形成鼻中隔血腫，消除無效腔；（3）防止下鼻甲與鼻中隔黏膜接觸，形成鼻腔粘連。常用的填塞材料是凡士林紗條及膨脹海綿，術(shù)后48～72 h取出。在局部麻醉手術(shù)時(shí)用這些材料填塞鼻腔，很多患者疼痛難忍，抽取填塞物時(shí)更有患者因疼痛而出現(xiàn)休克。不僅如此，鼻腔填塞的患者還可能出現(xiàn)休克、過敏反應(yīng)、石蠟瘤、中毒性休克等并發(fā)癥的可能，嚴(yán)重的可引起鼻心反射和鼻肺發(fā)射[6]。近年來雖然有很多新的填塞材料出現(xiàn)，如纖維蛋白膠、氣凝膠、氣囊等[1]，或者價(jià)格過于昂貴，或者效果欠佳未能廣泛應(yīng)用。對(duì)鼻腔填塞的恐懼，使很多患者拒絕手術(shù)，而鼻中隔縫合技術(shù)大大減少了鼻腔填塞帶來的種種不適。在鼻內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)之前，Lee等[7]嘗試在鼻中隔手術(shù)中用鼻中隔縫合鼻腔填塞，但由于當(dāng)時(shí)是在額鏡照明下手術(shù)操作，難度較大，難以推廣。鼻內(nèi)鏡因操作困難，故未被廣泛接受。鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)促使鼻科手術(shù)出現(xiàn)飛躍，擴(kuò)大了術(shù)者的視野，提高了手術(shù)的精確度，促進(jìn)鼻腔內(nèi)縫合技術(shù)的發(fā)展，因此，越來越多的醫(yī)生在鼻中隔手術(shù)中采用鼻中隔縫合。Lemmens等[8]對(duì)行鼻中隔矯正術(shù)中，用鼻中隔縫合代替鼻腔填塞，術(shù)后隨訪患者無明顯不適，且無鼻中隔血腫、穿孔等。2008年澳大利亞的Wormald教授改進(jìn)了鼻中隔縫合技術(shù)，使其操作簡單，效果明顯，促進(jìn)了鼻中隔技術(shù)的推廣。

本研究結(jié)果顯示，縫合組患者鼻部疼痛、頭痛、鼻塞、吞咽困難、睡眠困難、拆線及抽出填塞物時(shí)疼痛、術(shù)后出血等這7個(gè)方面的VAS均低于填塞組，特別在抽出填塞物與拆線時(shí)疼痛平均分差值較大。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為填塞壓迫止血效果應(yīng)該很好，但在本研究中填塞組患者術(shù)后出血的VAS高于縫合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因有2點(diǎn)：（1）填塞過程中是壓迫鼻中隔時(shí)，由于鼻腔結(jié)構(gòu)不規(guī)則至鼻中隔受力不均勻[9]；（2）鼻腔填塞后患者頭疼、睡眠欠佳，從而導(dǎo)致血壓升高，致滲血較多，縫合組則鼻中隔黏膜受力均勻，且引起血壓升高的因素較填塞組減輕明顯。鼻中隔術(shù)后，因鼻中隔黏膜水腫，引起鼻塞，鼻腔填塞進(jìn)一步加重鼻塞，縫合組因未鼻腔填塞，可進(jìn)行術(shù)腔處理。本研究中縫合組在鼻腔處理前清理鼻腔分泌物，采用腎上腺素棉片收縮鼻腔，生理鹽水沖洗鼻腔（術(shù)后第2天）后，患者的鼻塞癥狀都改善明顯。睡眠情況是影響患者術(shù)后不適的重要因素，鼻中隔手術(shù)中，睡眠困難主要受到術(shù)后頭疼、鼻塞等因素等影響，本研究縫合組患者睡眠困難VSA結(jié)果明顯低于填塞組。對(duì)于鼻腔填塞的患者，最疼痛時(shí)是抽取鼻腔填塞物時(shí)，更有患者因劇烈疼痛而出現(xiàn)休克；而鼻中隔縫合在拆線時(shí)僅有輕度不適，在本研究中抽取鼻腔填塞物的VSA結(jié)果明顯低于填塞組。

在本研究中，兩組患者均無鼻中隔血腫、穿孔。對(duì)于鼻中隔血腫的預(yù)防，關(guān)鍵在于術(shù)中充分止血，特別對(duì)于上頜骨嵴突等位置，可以用雙級(jí)電凝重點(diǎn)止血。鼻中隔穿孔的預(yù)防，主要在于術(shù)中輕柔操作，防止鼻中隔對(duì)穿等。本研究中，兩組均出現(xiàn)鼻腔粘連，考慮與鼻中隔黏膜面的損傷有關(guān)聯(lián)，術(shù)中應(yīng)注意鼻黏膜的保護(hù)。本研究采用3-0絲線代替了微喬，與楊名保等[10]觀點(diǎn)相同：普通絲線價(jià)格便宜，臨床易得，一根絲線就可完成縫合；微喬具有彈性和韌性，連續(xù)縫合時(shí)容易切割損傷黏膜，并且容易對(duì)折、固定。縫合時(shí)力度要適中，不可過緊，以免鼻中隔黏膜皺著、水腫。此外，要注意鼻中隔前下部Killian區(qū)域黏膜較薄[3]，不可在此處進(jìn)針縫合，以免造成穿孔。趙素萍等[11]研究表明，在鼻中隔矯正術(shù)中用鼻中隔縫合代替鼻腔填塞，明顯改善了患者術(shù)后的疼痛、不適，減輕了術(shù)后的痛苦，而無鼻中隔血腫等并發(fā)癥的增加。戴夢源等[12]對(duì)有關(guān)鼻中隔縫合文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，證明鼻中隔縫合與鼻腔填塞比較，具有痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是值得信賴和推廣的方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.028

:B

:1009-5519（2015）12-1832-03

2015-01-08）

林波（1980-），男，江蘇贛榆人，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉臨床工作；E-mail：dhxwgk@163.com。