重癥醫(yī)學(xué)科患者心搏驟停后綜合征的預(yù)后相關(guān)因素分析

胡 杰，陳俊希，明 政，楊朝金，傅小云

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遵義貴州563003）

重癥醫(yī)學(xué)科患者心搏驟停后綜合征的預(yù)后相關(guān)因素分析

胡 杰，陳俊希，明 政，楊朝金，傅小云

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遵義貴州563003）

目的探討重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者心搏驟停后綜合征的預(yù)后相關(guān)因素分析。方法收集2013年3月至2014年12月該院ICU患者為研究對(duì)象，以患者心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）后自主循環(huán)恢復(fù)第28天定為觀察終點(diǎn)，28 d內(nèi)死亡者為死亡組，共44例；28 d后存活者為存活組，共40例。比較兩組患者復(fù)蘇影響因素及復(fù)蘇后情況。結(jié)果兩組患者復(fù)蘇影響因素中年齡、非電擊心律、CPR時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者復(fù)蘇后乳酸代謝異常、低血壓、酸堿紊亂、血糖異常、高熱、繼發(fā)感染等發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論年齡、非電擊心律、CPR時(shí)間、乳酸代謝異常、低血壓、酸堿紊亂、血糖異常、高熱、繼發(fā)感染等為ICU患者心搏驟停后綜合征死亡的高危因素，臨床醫(yī)生需警惕，積極進(jìn)行干預(yù)，降低患者死亡率。

危重病； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 心臟停搏； 心肺復(fù)蘇術(shù)； 危險(xiǎn)因素

隨著心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）的提高，心搏呼吸驟?；颊咴诮?jīng)過(guò)治療后基本能達(dá)到恢復(fù)自主循環(huán)。但是有研究指出，心搏呼吸驟?；颊咦罱K出院存活率僅為18%，而ICU患者出院率只有15.5%，僅20%患者可保留良好的神經(jīng)功能，其中心臟停搏在各種缺血再灌注損傷疾病中病死率最高[1]。如何預(yù)測(cè)心臟停搏患者的預(yù)后成為臨床研究的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月至2014年12月本院ICU患者84例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲，入院后臨床資料完整；（2）院前接受心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，并持續(xù)到轉(zhuǎn)入ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬放棄搶救，處于疾病終末期如腦疝形成，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全者。以患者心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)第28天定為觀察終點(diǎn)。28 d內(nèi)死亡者為死亡組，共44例，其中男26例，女18例；病因分類：心源性16例，非心源性28例。28 d后存活者為存活組，共40例，其中男26例，女14例；病因分類：心源性12例，非心源性28例。兩組患者性別、病因等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 心搏呼吸驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)喪失，瞳孔散大，呼吸停止。心電圖提示心室顫動(dòng)，無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速或心室靜止。

1.2.2 自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn) 血壓升高，維持30 s以上。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者復(fù)蘇影響因素及復(fù)蘇情況。復(fù)蘇影響因素：主要記錄指標(biāo)為年齡、非電擊心律、CPR時(shí)間。復(fù)蘇后情況：主要記錄指標(biāo)為乳酸代謝異常、低血壓、酸堿紊亂、血糖異常、高熱、繼發(fā)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Econometrics Views6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者影響復(fù)蘇因素比較 兩組患者年齡、非電擊心律、CPR時(shí)間等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者復(fù)蘇后情況比較 兩組患者復(fù)蘇后乳酸代謝異常、低血壓、酸堿紊亂、血糖異常、高熱、繼發(fā)感染等發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者影響復(fù)蘇因素比較

表2 兩組患者復(fù)蘇后情況比較[n（%）]

3 討 論

心肺復(fù)蘇雖然在技術(shù)上得到了很大的發(fā)展，但在患者最終出院存活的預(yù)后上并無(wú)較大進(jìn)步。因此，如何提高患者的最終預(yù)后生存率，是目前醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)。眾多研究認(rèn)為，年齡與人群基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)，高齡患者心、肺、腦等重要臟器功能衰退，對(duì)低灌注的缺血缺氧能力有限，因此，隨著年齡增加，復(fù)蘇后存活率逐漸下降[2-3]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相符。

有研究指出，可電擊心率經(jīng)電除顫后恢復(fù)正常心臟電生理功能的概率較非電擊心律大，而且器官功能低灌注時(shí)間短[2]。有學(xué)者對(duì)可電擊心律患者進(jìn)行出院后隨訪，結(jié)果顯示，可電擊心律患者出院3個(gè)月內(nèi)存活率達(dá)到32%～45%，而非電擊心律患者出院3個(gè)月內(nèi)存活率僅為12%～25%[4-6]。還有學(xué)者指出，非電擊心律出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速提示預(yù)后不良[3]。本研究結(jié)果也顯示，電擊心律是造成心搏驟停后綜合征死亡的重要因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CPR時(shí)間長(zhǎng)短與患者預(yù)后密切相關(guān)。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)明確指出，心搏驟停后迅速開始CPR和電除顫可顯著提高生存率[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，超過(guò)10min以上進(jìn)行復(fù)蘇者，存活可能性更低[8]。2005年美國(guó)心肺復(fù)蘇指南提出應(yīng)早呼救、早行CPR、早除顫、早高級(jí)生命支持[9]。從開始CPR到恢復(fù)自主循環(huán)這段時(shí)間全身處于低灌流狀態(tài)，縮短CPR時(shí)間意味著腦、心等重要臟器能在更短時(shí)間內(nèi)得到灌注，尤其是對(duì)缺血敏感的大腦。大腦耐受缺氧的時(shí)限為4～5 min，超過(guò)此時(shí)限腦復(fù)蘇希望很小。有研究指出，8 min后恢復(fù)自主心搏的患者，基本全部死亡[10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，乳酸代謝異常、低血壓、酸堿紊亂、血糖異常、高熱、繼發(fā)感染等影響預(yù)后，以上因素反映人體復(fù)蘇后的病理生理變化。有學(xué)者認(rèn)為，膿毒癥休克后，血乳酸濃度-時(shí)間曲線下面積可預(yù)測(cè)死亡率和多器官功能衰竭發(fā)生率[11]。12 h內(nèi)血乳酸值恢復(fù)正常者將大大提高患者存活率。酸堿代謝反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)變化，也影響基本的呼吸及腎臟功能。復(fù)蘇后高血糖可能與應(yīng)激性有關(guān)，復(fù)蘇后細(xì)胞因子、胰島素分泌異常、機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致高滲性利尿，降低免疫。有研究者認(rèn)為，高血糖會(huì)加重心搏驟停及心肺復(fù)蘇后的腦損傷，而復(fù)蘇后24 h內(nèi)血糖下降的患者提示對(duì)預(yù)后有利[10]。復(fù)蘇后體溫升高會(huì)引起氧供和氧耗之間失衡，進(jìn)而影響腦功能恢復(fù)。研究證實(shí)，心搏驟停后高熱影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，低體溫可改善神經(jīng)功能預(yù)后和1年存活率[10]。眾多臨床研究也證實(shí)，心搏驟停與缺血性腦損傷后高熱影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)[12]。

綜上所述，高齡、非電擊心律、CPR時(shí)間、乳酸代謝異常、低血壓、酸堿紊亂、血糖異常、高熱、繼發(fā)感染為ICU患者心搏驟停后綜合征死亡的高危因素。臨床醫(yī)生需警惕，積極進(jìn)行干預(yù)，降低患者死亡率。

[1]Nesseler N，Leurent G，Seguin P.Neurologic prognsis after cardiac arrest[J]. N Engl J Med，2009，361（20）：1999.

[2]楊興易.加強(qiáng)多器官功能障礙綜合征的診治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（10）：1020-1022.

[3]廖曉星.心搏驟停后的腦保護(hù)策略[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（1）：7-10.

[4]Fredriksson M，Aune S，Bang A，et al.Cardiac arrest outside and inside hospital in a community：mechanisms behind the differences in outcome and outcome in relation to time of arrest[J].Am Heart J，2010，159（5）：749-756.

[5]Meaney PA，Nadkarni VM，Kern KB，et al.Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiacarrest[J].Crit Care Med，2010，38（1）：101-108.

[6]Kayser RG，Ornato JP，Peberdy MA.Cardiac arrest in the Emergency Department：a report fromthe National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation[J].Resuscitation，2008，78（2）：151-160.

[7]Niemann JT，Burian D，Garner D，et al.Monophasic versus biphasic transthoracic countershockafter prolonged ventricular fibrillation in a swine model[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：932-938.

[8]Oddo M，Ribordy V，F(xiàn)eihl F，et al.Early predictors of outcome in comatose survivors of ventricular fibrillation and non-ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia：a prospectivestudy[J].Crit Care Med，2008，36（8）：2296-2301.

[9]ECC Committee，Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2005，112（24 Suppl）：1-217.

[10]Losert H，Sterz F，Roine RO，et al.Strict normoglycaemic blood glucose levels in the therapeutic management of patients within 12h after cardiac arrest might not be necessary[J].Resuscitation，2008，72（6）：214-220.

[11]Neumar RW，Nolan JP，Adire C，et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology，pathophysiology，treatment，and prognostication[J].Circulation，2008，118（23）：2452-2483.

[12]Larkin GL，Copes WS，Nathanson BH，et al.Pre-resuscitation factors associated with mortalityin 49，130 cases of in-hospital cardiac arrest：a report from the National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation[J].Resuscitation，2010，81（3）：302-311.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.025

:B

:1009-5519（2015）12-1826-02

2015-03-05）

胡杰（1979-），男，湖北荊州人，碩士研究生，主治醫(yī)生，主要從事重癥感染相關(guān)研究工作；E-mail：630789941@qq.com。