幾種常見濕證的辨治經(jīng)驗(yàn)

閆德鳳+++++聶雷鋼

[摘要] 近年來隨著人們生活水平的逐漸提高，高脂肪、高熱量及高蛋白的食品已成為很多人餐桌上的美食，久而久之就造成很多人發(fā)福、肥胖。中醫(yī)認(rèn)為：胖者多濕瘦者多火，常言說：“濕氣聚集，百病上門”，故治療濕證已成為現(xiàn)臨床上一大課題，多年來，該研究者結(jié)合臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，對濕證進(jìn)行了細(xì)致的分型及總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 濕證；病因；病機(jī)；辨證分型；辯證論治

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0157-02

濕證的發(fā)病最為廣泛，中醫(yī)內(nèi)科60余種疾病中渉濕的證型就有50余個(gè)，有的在同一病種疾病中就包括寒濕和濕熱等多個(gè)與濕有關(guān)的證型，且濕性粘著難去，醫(yī)治不爽。該文就濕氣和濕病的認(rèn)識(shí)及導(dǎo)師診治濕證的經(jīng)驗(yàn)，概括地總結(jié)如下，僅供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病理

濕在自然界中為“水濕之氣”。機(jī)體之濕，主要指體內(nèi)的津液受某種因素影響，聚積在一起而形成的病理產(chǎn)物。濕邪為病有清濁之分，清者為濕、為飲，稠者稱痰，二者同性，故常稱之為“痰飲”。濕為陰邪，重濁粘膩，因此，該氣為患，發(fā)病局部多表現(xiàn)為惡寒，肢體沉重，或陰雨天氣加劇，治之也較為纏綿。痰濕可流注全身，其邪在上頭重如裹；邪氣停于胸中或犯肺，則胸悶咳喘多痰；邪氣干胃，則嘔逆吐涎；邪氣聚積于脘腹，則脘腹脹滿；邪氣下注，下肢浮腫，婦女多見帶下。“氣有余便是火”，痰濕蘊(yùn)久化熱，病人在上證基礎(chǔ)上，兼見口干而粘，苔黃膩，或身熱，小溲色黃等。風(fēng)濕或寒濕侵襲于肌表，可引動(dòng)內(nèi)濕，故在臨床上常表濕與里濕證俱見。寒與濕結(jié)，為“寒濕”；郁與痰結(jié)為“氣滯痰凝”。此外“血瘀痰結(jié)”等，濕證凡兼其它邪氣者，臨床上必會(huì)出現(xiàn)與兼氣相關(guān)的癥狀，如兼寒則冷，兼郁者脹痛，血瘀痰結(jié)者痛。外濕，主要指風(fēng)濕或寒濕侵襲肌膚、筋骨，其表現(xiàn)為肌肉、筋骨疼痛，局部麻木或沉重。

2 辨證論治

濕證復(fù)雜，證型較多。該文就臨床上常見的內(nèi)濕與外濕有關(guān)類型辨治如下。

2.1 外感寒濕證

是感冒病的一種類型〔在其他疾病中也可見到這種證型〕，發(fā)病多在長夏多濕的季節(jié)，病人由于乘涼飲冷，外感寒邪，內(nèi)傷于濕。臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無汗，頭脹痛，肢體困倦，胸悶腹痛或吐瀉，苔白膩，脈浮緩。寒邪內(nèi)侵，正邪相搏，則惡寒發(fā)熱；邪閉玄府而無汗；濕氣上阻則頭脹痛；寒濕內(nèi)困，故肢體困倦、胸悶腹痛或吐瀉；苔白膩，脈浮緩，為外寒內(nèi)濕之癥。法當(dāng)解表散寒、化濕和中，以香薷飲（香薷、白扁豆、厚樸、白酒為引）加減治之，頭痛加白芷；胸悶腹?jié)M加枳殼；嘔吐加半夏；泄瀉加薏苡仁。若發(fā)病在同一季節(jié)，感受邪氣相似，而癥狀又大體相同，唯腸鳴腹瀉、惡心嘔吐突出，謂“胃腸型感冒”，法當(dāng)解表化濕、理氣和中，宜藿香正氣湯〔藿香、大腹皮、紫蘇、白芷、茯苓、半夏、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗、甘草〕加減治之，若惡寒重者加荊芥、防風(fēng)；頭痛甚者加白芷、川芎。

2.2 外感暑濕證

是感冒病的另一個(gè)類型，此類型感冒多發(fā)病于夏季，該季節(jié)暑氣偏盛，而濕氣又盛于內(nèi)，暑濕相結(jié)為患。感之者表現(xiàn)為身熱微惡風(fēng)，少汗，頭脹痛，咳嗽痰粘，口中粘膩，兼見心煩，口渴而不欲飲，胸悶，脘腹脹滿，或大便溏，小便色赤。苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。濕熱傷表則惡風(fēng)；邪熱迫津外泄而有汗；濕熱上蒸，則頭脹痛、心中煩燥、口渴；胸悶，脘腹脹滿，或大便溏，小便色赤，薄黃而膩，脈濡數(shù)等，為濕熱內(nèi)停之象。祛暑解表、清熱化濕為法，宜新加香薷（香薷、白扁花、厚樸、銀花、連翹）加減治之。若熱盛者加黃連、梔子；濕盛者加蒼術(shù)、半夏、陳皮、或豆蔻；口渴甚者加蘆根；小便赤加滑石、甘草；惡心加竹茹。

2.3 痰濕犯肺證

咳嗽喘促，痰多色白，惡心嘔吐，胸悶，肢體困倦或頭脹眩暈，苔白滑，脈滑。該證受某種原因影響，導(dǎo)致體內(nèi)津液凝結(jié)成痰，上宿于肺。痰濕阻肺，肺失宣降，則咳嗽喘促濕干胃，胃失和降而惡心嘔吐；痰濕停于胸中，則見胸悶；濕困脾陽；則體倦；上阻清陽而頭脹眩暈；苔白滑、脈滑等均為痰濕之象。以祛痰止咳平喘為法，二陳湯〔半夏、陳皮、茯苓、甘草〕加減治之。若咳喘胸悶甚者加蘇子、白前；寒征明顯，癥見畏寒肢冷者加干姜、白芥子。

2.4 痰濕上阻證

眩暈頭脹如裹，胸悶惡心，嘔吐痰涎，或肢體沉重，苔白膩，脈弦滑或浮浮。痰阻清竅，則眩暈頭脹嘔吐痰涎；停于胸中而胸悶；邪氣干胃，癥見嘔吐痰涎；濕氣泛溢四肢，則肢體沉重。苔白膩，脈弦滑或浮浮，為一派濕盛氣象。祛痰清眩為法，用半夏白術(shù)天麻湯〔半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、生姜、大棗、甘草〕加減治之。若眩暈甚者加菊花、鉤藤；惡心甚者加竹茹；胸悶納呆甚者加枳殼、砂仁。

2.5 痰熱上擾證

虛煩不眠，驚悸，嘔吐或呃逆。苔微黃，脈弦滑。痰熱上擾神明，則心煩善驚；痰熱干胃，胃氣上逆而嘔吐呃逆；苔黃、脈滑為痰熱氣象。以清熱化痰、安神為法，溫膽湯〔半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)、甘草〕加減治之。心煩甚加梔子；不寐甚加炒棗仁、遠(yuǎn)志。若熱于痰，證見頭痛、口苦、心煩甚者用黃連溫膽湯〔上方加黃連、大棗。方出《備急千金要方》，其中大棗呆滯可不用〕。

2.6 濕熱中停

胃脘灼熱疼痛，口干而苦，惡心，口渴而不欲飲，小便色黃，大便不爽。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中焦?jié)駸?，胃失和降，則胃中熱痛；脾開竅于口，胃火上炎而口干苦，胃氣上逆，則惡心；濕熱相結(jié)，口雖渴而不能飲水。小溲黃、大便不暢、苔黃膩、脈滑數(shù)等，均為一派濕熱之象。法當(dāng)清熱化濕，清中湯〔半夏、陳皮、茯苓、黃連、梔子、草蔻，甘草〕加減冶之。若胃腹脹甚為濕重，加蒼術(shù)、藿香；胃中灼熱甚加黃芩；惡心甚加竹茹。

2.7 痰熱壅肺證

咳嗽胸悶，痰黃粘稠，咯吐不爽，或痰中帶血、有腥味，或身熱，口干而粘，口渴。苔黃膩，脈滑數(shù)。痰熱阻肺，肺失宣降，則咳嗽胸悶；痰熱相結(jié)，而痰黃粘不易咳出有腥味；肺熱傷絡(luò)而易見咳血；身熱口干渴、苦黃膩、脈滑數(shù)等，均為一派痰熱互結(jié)象。以清熱化痰為法，清金化痰湯〔瓜萎、陳皮、茯苓、黃芩、梔子、桔梗、川貝、知母、麥冬、桑白皮、甘草〕主之。胸滿咳逆甚者加葶藶子；痰黃稠而腥，加魚腥草、冬瓜仁；口干渴加花粉、蘆根。endprint

2.8 中焦?jié)駵C

脘腹脹滿，納呆，口淡無味，噯氣吞酸，惡心嘔吐，肢體沉重倦怠，嗜睡，苔白膩，脈緩。脾胃停濕，則脘腹脹滿、口淡無味：胃氣受阻、腐熟力減弱，而見納呆、噯氣吞酸；當(dāng)降不降，則惡心嘔吐；濕困脾陽，陽氣不振，故體重倦怠而嗜睡，苔白膩，脈緩等均濕征。以平胃散〔厚殻；納呆加焦三仙、雞內(nèi)金；嘔吐加半夏、生姜；倦怠加薏苡仁。

2.9 水濕內(nèi)停證

水腫，泄瀉，小便不利，或眩暈，氣短乏力，四肢沉重，苔白，脈沉緩或滑。水濕泛溢四肢則水腫、肢體沉重；濕氣停留腸間清濁不分而泄瀉；濕氣上擾而眩暈；濕氣困脾，脾陽不振而氣短乏力；脈沉緩或滑均為痰濕之象。治以通陽化氣，行水利濕，宜五苓散（澤瀉、桂枝、豬苓、茯苓、白術(shù)）主之。若水腫甚者加姜皮、大腹皮；泄瀉甚加白扁豆、山藥；氣短乏力加黨參、黃芪。如見肢冷加附子、桂枝與肉桂。

2.10 濕停胸脅證

胸脅脹滿，咳嗽氣短，眩暈，心中動(dòng)悸不安，苔白滑，脈弦滑。此證屬西醫(yī)胸膜炎和肝硬化腹水之類。水停于胸脅故出現(xiàn)胸脅脹滿，心中動(dòng)悸；邪氣犯肺，肺氣不宣則咳嗽氣短；濕阻清竅則眩暈；以溫化痰飲利濕治之，用苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）。亦可用五苓散加減。若胸脅脹滿可加枳殼、川棟、元胡；咳喘甚加葶藶子。

2.11 陽虛水泛證

浮腫，畏寒肢冷，小便不利，肢體沉重或眩暈。苔白滑，脈沉而無力。腎陽虛不能蒸津化氣，水濕停留，泛溢肌膚而腫并見肢體沉重；命火衰氣化失常則見小便不利；陽虛生外寒，表衛(wèi)不固，氣虛失煦則見畏寒肢冷。苔白滑，脈沉而無力則為寒濕之征。治以溫腎壯陽、行水利濕。方用真武湯（茯苓、白術(shù)、白芍、附子、生姜）加減。若兼脾虛證見氣短乏力，食少納呆者可加黃芪、人參；若浮腫甚者可合用五皮飲（陳皮、姜皮、桑白皮、大腹皮、茯苓皮）。

2.12 濕熱下注（膀胱濕熱）證

尿頻尿急尿痛或癃閉，小腹急滿，口干咽燥。苔薄黃而膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。膀胱濕熱互結(jié)加之熱灼傷絡(luò)，故見尿頻尿急尿痛或癃閉、小腹急滿；濕熱熏蒸于上則見口干咽燥；苔黃膩，脈濡數(shù)等均為濕熱之征。法當(dāng)清熱利濕通淋，宜八正散（木通、車前子、萹蓄、大黃、滑石、梔子、瞿麥、甘草）主治。若有血尿加白茅根、大小薊，口干咽燥者加蘆根。

2.13 肝膽濕熱證

頭痛，目赤，耳暴聾或暴鳴，脅痛，口苦而粘，陰腫陰癢，陰囊潮濕或腫脹，小便淋濁，婦女帶下赤黃。苔黃膩，脈弦數(shù)。肝脈挾胃貫膈布于胸脅，經(jīng)氣系目而通巔，肝火上炎故見頭痛，目赤；腎開竅干耳，乙癸同源，肝經(jīng)有熱累及于腎故出現(xiàn)耳聾耳鳴；肝膽相表里，而膽經(jīng)又布于胸脅，肝膽熱盛故口苦、脅痛；肝脈環(huán)繞陰器入少腹，肝膽濕熱則見陰囊潮濕等；濕熱下注則見小便淋濁、婦女帶下。治以清熱利濕，以龍膽瀉肝湯（龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地、車前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、甘草）治之。若目赤腫痛加決明子，脅痛加元胡、川楝子。

雖然濕證較為復(fù)雜，但掌握起來并不很難，只要弄清病因，辯準(zhǔn)型，立準(zhǔn)法，用好藥，均可收到滿意療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊宇琦.基于仲景護(hù)陽思想對陽虛質(zhì)調(diào)護(hù)理論與臨床調(diào)護(hù)模式的探討[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[2] 劉含.廣西漢族人群濕熱證候易感性與HLA基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[3] 郝燕.慢性疲勞綜合征及其影響因素與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性及臨床研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[4] 倪秋勤.溫病氣分證與營血分證差異性的研究[D]. 南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)， 2013.

[5] 劉文軍.薛伯壽教授應(yīng)用升降散方證規(guī)律及臨床傳承研究[D]. 北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[6] 王利紅.補(bǔ)腎化痰調(diào)周法治療腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征50例[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012（13） .

[7] 牛云飛，劉健，黃傳兵，等.健脾化濕清熱法治療干燥綜合征療效觀察[J].中國臨床保健雜志，2006，9（5）：445-447.

[8] Global initiative for chronic obstructive lung disease.Globalstrategy for the diagnosis，management，and prevention of chronicobstructive pulmonarydisease（updated 2009）. http：//www.goldcopd.org/ . 2009.

[9] 呼永河，田衛(wèi)衛(wèi)，鐘梁.“久濕入絡(luò)”理論初探[J]. 西南國防醫(yī)藥，2011，21（1）：75-76.

[10] 卓冬婷，呂軍影，黃李平，等.加味藿樸夏苓湯對脾胃濕熱證臨床療效及舌上皮細(xì)胞凋亡的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011，31（2）：168-171.

[11] 李玲孺，王濟(jì)，李英帥，等.從痰濕體質(zhì)角度研究肥胖亞型[J]. 世界中醫(yī)藥，2013（1）：18-20.

[12] Wright J L，Cosio M，Churg A.Animal models of chronicobstructive pulmonary disease[J].Am J Physiol Lung Cell MolPhysiol，2008 .

[13] 李玲孺，王濟(jì)，李英帥，等.氧化應(yīng)激機(jī)制在痰濕體質(zhì)研究中的應(yīng)用探索[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29（1）：5-8.

（收稿日期：2014-09-16）endprint