黏膜下注射內(nèi)鏡治療大腸息肉101例臨床分析

束長存++++++沈效蘭++++++胡娜++++++劉軍紅

[摘要] 目的 探討?zhàn)つは伦⑸鋬?nèi)鏡電凝電切術(shù)治療大腸息肉的療效及安全性。 方法 對(duì)該院2013年7月—2014年9月收治的101例大腸息肉患者全部行黏膜下注射內(nèi)鏡電凝電切術(shù)治療。結(jié)果 治療大腸息肉101例，共173枚息肉，均全部切除，術(shù)中和術(shù)后無穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 大腸息肉切除前先在黏膜下注射液體，形成液體墊，使黏膜下層與固有肌層分離，高頻電凝切除時(shí)電凝充分從而使血管充分電凝，有效地預(yù)防出血，而且還不會(huì)因電凝過度使固有肌層及更深組織因熱變性而導(dǎo)致腸道穿孔，顯著降低高頻電對(duì)肌層的損傷，防止出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 黏膜下注射；內(nèi)鏡治療；大腸息肉

[中圖分類號(hào)] R656.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0091-03

大腸息肉是指突出于黏膜表面的一種贅生物，起源于大腸黏膜腺上皮組織，在黏膜表面形成有蒂或無蒂的隆起病變，通常將息肉分為腺瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性等，在良性腫瘤中，不少病變?cè)谝欢l件下有可能向惡性轉(zhuǎn)變，故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。目前內(nèi)鏡是診斷和治療大腸息肉最有效的手段之一。該院于2013年7月—2014年9月收治了101例大腸息肉患者，均以黏膜下注射內(nèi)鏡下治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者101例，其中男61例，女40例，男女比例為1.53：1。年齡24～87歲，平均年齡55.6歲。單發(fā)性息肉39例，多發(fā)性息肉（大于或等于2枚）62例，計(jì)173枚。息肉部位：直腸28枚，乙狀結(jié)腸69枚，降結(jié)腸8枚，橫結(jié)腸21枚，升結(jié)腸32枚，回盲腸15枚。息肉直徑：0.3～5.0 cm。息肉形態(tài)：蒂息肉38枚，亞蒂息肉85枚，廣基息肉50枚。

1.2 器械及藥物

FUJIFILM EC-250WM5結(jié)腸鏡、德國ERBE VIO 200D內(nèi)鏡工作站、德國ERBE APC 2氬離子凝固器、圈套器、內(nèi)鏡注射針、OLYMPUS FD-410LR熱活檢鉗、HX尼龍繩套扎器及MAJ-254尼龍繩、鈦夾、爪鉗、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，黏膜下注射液：1：20 000腎上腺素甘油果糖氯化鈉混合液加少許亞甲基藍(lán)。

1.3 治療方法

術(shù)前履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，患者術(shù)前1周停服阿司匹林或者其它解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血三項(xiàng)、心電圖檢查，患者術(shù)前3 d無渣飲食后，于術(shù)前6～8 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。所有患者都行息肉病灶黏膜下層注入1：20 000腎上腺素亞甲基藍(lán)甘油果糖氯化鈉混合液1～5 mL，使病灶隆起，然后根據(jù)患者息肉大小和形態(tài)采用合適的方法進(jìn)行息肉切除。患者術(shù)后常規(guī)禁食1 d，抗炎治療2～3 d，2周內(nèi)進(jìn)軟食，忌粗糙及刺激性食物，避免劇烈活動(dòng)。所有患者治療后隨訪1個(gè)月，觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

101例大腸息肉患者，先期均已行腸鏡檢查病理證實(shí)大腸息肉均為上皮性良性腫瘤。術(shù)后病理結(jié)果見表1。

表1 173枚息肉病理檢查結(jié)果[n（%）]

其中病理診斷為腺瘤性息肉中伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變19枚，占10.98%。

大腸息肉直徑<0.5 cm的采用高頻電熱活檢鉗摘除，直徑0.5～1.0 cm的息肉采用直接高頻電圈套切除或鈦夾聯(lián)合高頻電圈套切除，蒂部直徑>1.0 cm的采用尼龍繩套扎加高頻電圈套切除，其中1例5 cm寬蒂息肉先行部分切除后，給予尼龍繩套扎加高頻電圈套整塊切除，因蒂根部較大，用鈦夾夾閉預(yù)防遲發(fā)性出血，見圖1-5。

圖1 息肉占居整個(gè)腸腔

圖2 蒂部切面見多根粗大滋養(yǎng)血管

圖3 蒂根部切面鈦夾夾閉

圖4 分塊切除下的巨大息肉

圖5 病理診斷示管狀絨毛狀腺瘤，局部腺體輕度異型增生

術(shù)中2例創(chuàng)面少量滲血，給予APC電灼后止血，所有患者內(nèi)鏡息肉切除術(shù)后，均仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無滲血、穿孔，回收組織以送病理。101例大腸息肉患者術(shù)中均未發(fā)生結(jié)腸穿孔、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后至出院后未發(fā)生遲發(fā)性穿孔、出血及感染。共完全切除息肉173枚，一次性切除成功率達(dá)100%。

3 討論

大腸息肉是指突出于黏膜表面的一種贅生物，起源于大腸黏膜腺上皮組織，在黏膜表面形成有蒂或無蒂的隆起病變。大腸息肉是大腸黏膜的常見病變，各段均可發(fā)生[1]。好發(fā)部位依次為乙狀結(jié)腸、直腸，單發(fā)多見，男性多于女性，發(fā)病率隨年齡增長而增加。通常將息肉分為腺瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性等，其中以腺瘤性息肉較為多見，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤（管狀絨毛狀腺瘤）三種。楊姣等[2]對(duì)491例胃及大腸息肉的臨床及病理特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，大腸息肉的分布依次為左半結(jié)腸、直腸、右半結(jié)腸，病理上以腺瘤性息肉為主，該組共檢出腺瘤性息肉93枚，占53.76%，與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相符。

腺瘤性息肉癌變率較高，它與腺瘤體積、絨毛的成分及上皮異型增生有關(guān)。多數(shù)病人無癥狀，少數(shù)可有腹部不適。腹脹或大便習(xí)慣改變，大的息肉可引起腸套疊等。該報(bào)告有1例患者因腹痛、大便困難、便血等癥狀行腸鏡檢查才發(fā)現(xiàn)其大腸有息肉，息肉直徑為5 cm。因此，早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉并及時(shí)切除是預(yù)防大腸癌的有效方法。過去大腸息肉多行外科手術(shù)，因創(chuàng)傷大，且不適用于多部位多發(fā)性息肉，術(shù)后復(fù)發(fā)者的情況也較棘手。目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療大腸息肉已作為首選[3]，較外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡下治療方法有：高頻電凝切除術(shù)、微波凝固治療、激光凝固治療，鈦夾或尼龍繩套扎等。目前，高頻電凝電切法是治療消化道息肉的最主要方法，但該治療方法存在出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[4]。周明東等[5]對(duì)液體墊在減少內(nèi)鏡切除大腸息肉并發(fā)癥中的作用作了報(bào)道，液體墊組并發(fā)出血發(fā)生率1.41%，常規(guī)組出血發(fā)生率4.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血主要是由于電凝不足，尤其是蒂較粗者，中央的血管未充分電凝。另外，過度電凝使組織損傷較深，焦痂脫落后形成較深的潰瘍致遲發(fā)性出血。黏膜下注射鹽水后行高頻電凝電切術(shù)是近年來應(yīng)用最廣泛、操作最簡單、安全有效的黏膜切除方法[6]。治療中，所有大腸息肉切除前均先在患者黏膜下注射1～5 mL 1：20 000腎上腺素甘油果糖氯化鈉混合液加少許亞甲基藍(lán)（該混合液可延緩液體墊的吸收及病變組織區(qū)別，更有利于操作治療），使病灶與固有肌層充分分離，形成黏膜下液體墊，再根據(jù)息肉大小和形態(tài)選擇不同的方法完成內(nèi)鏡下治療，高頻電凝切除時(shí)電凝充分從而使血管充分電凝，有效地預(yù)防出血，而且還不會(huì)因電凝過度使固有肌層及更深組織因熱變性而導(dǎo)致腸道穿孔，所有病灶均一次性成功切除，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。endprint

另外，大腸大息肉（>2 cm）的治療，臨床上報(bào)道較多[7-10]，對(duì)于該組治療中1例5 cm寬蒂大腸息肉患者，同樣在黏膜下注射腎上腺素甘油果糖氯化鈉混合液加少許亞甲基藍(lán)，因息肉較大，尼龍繩無法越過息肉頂部套扎蒂部，先給予息肉頂部分塊切除后，再取直徑3 cm尼龍繩套扎息肉蒂部，用高頻電圈套整塊切除。蒂部切面有多根粗大滋養(yǎng)血管，把鈦夾鉗夾閉預(yù)防遲發(fā)性出血。術(shù)后45 d腸鏡檢查隨訪，尼龍繩脫落，創(chuàng)面愈合無病變殘留、復(fù)發(fā)。對(duì)與部分腺瘤性息肉伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，術(shù)后3～6個(gè)月腸鏡復(fù)查隨訪，亦未發(fā)生殘留、復(fù)發(fā)，因隨訪時(shí)間較短，仍須持續(xù)后期檢查隨訪。

綜上所述，黏膜下注射后內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)治療大腸息肉，發(fā)生穿孔、出血的幾率極低，是一種安全、有效的內(nèi)鏡下治療方法。

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（收稿日期：2014-11-16）endprint