多模式動(dòng)態(tài)影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值＊

徐 銳 王榮華 劉 鑫 朱甲峰 趙興康

（1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院，山東 日照276800；2日照職業(yè)技術(shù)學(xué)院，日照276800）

椎動(dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜滋養(yǎng)動(dòng)脈出血可導(dǎo)致夾層形成［1］。椎動(dòng)脈夾層形成后會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)演變，顱外段椎動(dòng)脈夾層易向內(nèi)進(jìn)展，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，而顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層易向外進(jìn)展，形成夾層動(dòng)脈瘤［1－2］。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)態(tài)演變中可造成致命性后循環(huán)梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），及時(shí)診斷并采取積極治療至關(guān)重要［3］，但因其臨床癥狀不典型，極易漏診而造成災(zāi)難性后果［4－5］。本文探討多模式動(dòng)態(tài)影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值及對其臨床治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月至2014年12月經(jīng)影像學(xué)確診的25例椎動(dòng)脈夾層患者（男：女＝14：11，年齡33～68歲，平均47歲），其中17例以自發(fā)性SAH入院，3例以頸后部疼痛入院，2例以突發(fā)眩暈入院，1例以一側(cè)肢體無力入院，2例因其它疾病入院行MRA檢查偶然發(fā)現(xiàn)，1例以頭頸部外傷入院。

1．2 影像學(xué)檢查

住院期間25例患者中8例行顱腦MRI及MRA檢查，9例行頭頸部CT血管造影（CTA）檢查。最終所有患者均行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。

2 結(jié)果

2．1 顱內(nèi)外椎動(dòng)脈夾層MR、CTA及DSA表現(xiàn)

MR共診斷8個(gè)椎動(dòng)脈夾層，其中4個(gè)位于顱外段，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，與動(dòng)脈管腔相鄰，沿受累動(dòng)脈盤旋走行，呈特征性的“新月形”外觀；4個(gè)位于顱內(nèi)段，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈管腔局部瘤樣擴(kuò)張，其內(nèi)可見血栓形成（圖1）。CTA共診斷9個(gè)椎動(dòng)脈夾層，其中2個(gè)位于顱外段，CTA顯示椎動(dòng)脈呈雙腔，其間可見內(nèi)膜瓣；7個(gè)位于顱內(nèi)段，CTA顯示椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，部分瘤腔內(nèi)可見附壁血栓及鈣化，并能顯示病變和顱底骨、頸椎之間的關(guān)系。DSA最終共診斷26個(gè)椎動(dòng)脈夾層，其中20個(gè)位于顱內(nèi)段，DSA可見椎動(dòng)脈局部梭形膨大、偏心性瘤樣擴(kuò)張或不規(guī)則囊狀擴(kuò)張，部分伴近端及／或遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈狹窄，20個(gè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層中11個(gè)位于小腦下后動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）近端，3個(gè)累及PICA，6個(gè)位于PICA遠(yuǎn)端；6個(gè)夾層位于顱外段，DSA可見椎動(dòng)脈狹窄、雙腔、內(nèi)膜瓣，其中1個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈狹窄伴瘤樣擴(kuò)張。見圖2。

2．2 顱內(nèi)外椎動(dòng)脈夾層DSA動(dòng)態(tài)演變

2例SAH患者首次行DSA檢查未發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)顱腦CT出血部位及特點(diǎn)，高度懷疑椎動(dòng)脈夾層，2周后再次行DSA檢查確診顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，并進(jìn)行介入治療。1例SAH患者首次行DSA檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，1周后再次行DSA檢查發(fā)現(xiàn)病變明顯進(jìn)展，確診顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，給予介入治療。5例顱外段椎動(dòng)脈夾層患者（6個(gè)夾層）給予抗血小板治療（硫酸氫氯吡格雷75mg，每日1次，聯(lián)合阿司匹林腸溶片100mg，每日1次），并進(jìn)行DSA隨訪觀察夾層演變情況，4例患者（5個(gè)夾層）自愈，1例患者夾層進(jìn)展，最終行介入治療。

圖1 右椎動(dòng)脈夾層MRI掃描T2WI圖

圖2 右椎動(dòng)脈夾層DSA側(cè)位動(dòng)態(tài)演變圖

3 討論

3．1 椎動(dòng)脈夾層發(fā)生部位與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系

椎動(dòng)脈夾層為少見疾病，年發(fā)病率約1～1．5／10萬，多數(shù)病因不明［1，6－7］。目前，椎動(dòng)脈夾層主要由影像學(xué)檢查確診，其影像學(xué)特點(diǎn)與其發(fā)生部位密切相關(guān)。顱外椎動(dòng)脈夾層影像學(xué)多表現(xiàn)為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈內(nèi)膜瓣、動(dòng)脈雙腔、壁內(nèi)血腫等；顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查特征性表現(xiàn)為“珠線征”，即瘤樣擴(kuò)張伴近端及遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄，最終導(dǎo)致SAH［6，8－9］。

3．2 多模式影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈夾層

目前，顱腦MR、CTA及DSA是診斷椎動(dòng)脈夾層的主要影像學(xué)檢查方式。對于不伴動(dòng)脈管腔異?；騽?dòng)脈呈非特異性閉塞的椎動(dòng)脈夾層患者，MR在診斷方面優(yōu)于CTA及DSA，其典型表現(xiàn)為“新月形”壁內(nèi)血腫，沿受累動(dòng)脈盤旋走行［6］。本組病例中2例患者首次DSA檢查陰性，2周后再次行DSA檢查確診顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，考慮壁內(nèi)血腫進(jìn)展所致，如提前行MR檢查，則可能更早確診及治療。

CTA在顯示椎動(dòng)脈夾層空間結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于DSA，可明確病變和顱底骨、頸椎之間的關(guān)系，還能顯示病變附壁血栓和鈣化情況［10］，對外科手術(shù)治療具有重要意義。但CTA對于DSA來說只是一種積極的補(bǔ)充，而不能替代。目前DSA仍然是診斷椎動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

DSA對椎動(dòng)脈夾層形態(tài)、位置等細(xì)節(jié)的顯示優(yōu)于MR及DSA。3D－DSA可清晰顯示夾層與椎動(dòng)脈、PICA及脊髓動(dòng)脈的關(guān)系，在評估顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層方面具有不可替代的優(yōu)勢。顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層常位于PICA起始部附近［11］，PICA閉塞可導(dǎo)致腦干及小腦梗死，因此，在顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層治療中應(yīng)以保留PICA為原則，其前提是明確病變和PICA的關(guān)系。本組病例中20個(gè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層通過DSA檢查顯示11個(gè)位于PICA近端，3個(gè)累及PICA，6個(gè)位于PICA遠(yuǎn)端，據(jù)此采取不同的介入治療方式。此外PICA遠(yuǎn)端病變有累及脊髓動(dòng)脈的可能，介入治療中閉塞脊髓動(dòng)脈有導(dǎo)致脊髓缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)［12］，因此，治療前需行DSA檢查明確夾層是否累及脊髓動(dòng)脈。

3．3 動(dòng)態(tài)影像學(xué)診斷椎動(dòng)脈夾層

椎動(dòng)脈夾層是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，其影像學(xué)表現(xiàn)可以在數(shù)日甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的變化［6］，不同的影像學(xué)表現(xiàn)預(yù)示不同的臨床預(yù)后，因此夾層觀察動(dòng)態(tài)演變對其治療具有指導(dǎo)意義。顱內(nèi)段出血性椎動(dòng)脈夾層患者再出血率極高，預(yù)后較差，一旦確診應(yīng)積極進(jìn)行介入治療［1］。本組病例中對顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展快，未出血椎動(dòng)脈夾層持續(xù)進(jìn)展最終導(dǎo)致出血可能性極高，因此，一旦確診也應(yīng)積極治療。對于首次DSA檢查陰性但高度懷疑顱內(nèi)椎夾層的患者，應(yīng)行DSA復(fù)查進(jìn)一步確診。本組病例中2例SAH患者首次DSA檢查陰性，2周后DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，且病變均較大，提示病變進(jìn)展快，因?qū)Υ祟惢颊呖煽紤]適當(dāng)縮短前后2次DSA檢查的時(shí)間，以更早發(fā)現(xiàn)病變，早期治療，降低再次出血導(dǎo)致死亡的概率。

顱外段缺血性椎動(dòng)脈夾層患者盡管急性期影像學(xué)表現(xiàn)可以逐漸惡化，但約90%的夾層性動(dòng)脈狹窄患者，其動(dòng)脈狹窄最終緩解消失，2／3的夾層性動(dòng)脈閉塞患者，其閉塞動(dòng)脈最終再通，1／3的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的夾層患者，其動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的管徑最終變小，這些改善通常于夾層形成后的2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，極少在半年后才出現(xiàn)改善［6］。本組結(jié)果顯示，5例（共6個(gè)夾層）在給予抗血小板治療的同時(shí)，在2～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行DSA檢查動(dòng)態(tài)觀察夾層的演變。最終4例（5個(gè)夾層）痊愈，1例患者夾層進(jìn)展，最終行介入治療。

總之，不同模式影像學(xué)檢查各有其優(yōu)勢及局限性，多模式影像學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)可提高診斷率，獲得更詳細(xì)的診斷信息。MR在診斷顱外段椎動(dòng)脈夾層方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，CTA在顯示病變空間結(jié)構(gòu)及鈣化方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，DSA仍是診斷椎動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)態(tài)影像檢查可觀察并預(yù)測椎動(dòng)脈夾層演變情況以及可能導(dǎo)致的臨床后果，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

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