腎動脈置管溶栓治療急性腎動脈栓塞效果分析

王舒婷， 虞希祥， 喬彬彬， 施振靜， 施昌盛， 朱國慶

急性腎動脈栓塞是腎動脈主干和（或）其分支內(nèi)血栓形成、管腔被血栓或血液中凝固物堵塞導(dǎo)致腎組織缺血壞死、腎功能急性受損的一種疾病。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常延遲診斷或誤診，給治療帶來困難。急性腎動脈栓塞可通過急癥腎動脈造影診斷，并同時行置管溶栓治療，對挽救腎功能及防止病情惡化具有重要意義。2004年1～6月，我科共收治急性腎動脈栓塞患者23例，采用急癥置管溶栓治療并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

急性腎動脈栓塞患者23例，其中男性14例，女性9例，年齡54～73歲；左腎動脈栓塞12例，右腎動脈栓塞9例，雙腎動脈栓塞2例；伴有房顫11例、風(fēng)濕性心瓣膜病3例、心瓣膜手術(shù)后1例、高血壓病5例和腎動脈狹窄3例。病程6～72 h，均以急性腰部或上腹部疼痛伴有尿量減少入院，其中有惡心嘔吐12例，低熱7例，血尿或蛋白尿15例；肌酐>200μmol/L 3例，150～200 μmol/L 20例，尿素氮>13 mmol/L 5例，11.0～13.0 mmol/L 18 例，白細(xì)胞>12.0×109/L 15 例，（10.0～12.0）×109/L 8 例； 腹部增強(qiáng)CT顯示上極腎動脈栓塞7例，下極腎動脈栓塞4例，中部腎動脈栓塞10例，雙腎動脈栓塞2例；DSA造影顯示腎動脈二級分支栓塞17例，腎動脈主干栓塞6例；完全栓塞8例，偏心性栓塞15例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 急癥置管溶栓治療前以丹參10 ml靜脈滴注活血，低分子肝素鈉5 000 U皮下注射抗凝。采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動脈穿刺插管，選擇性插入4 F Cobra導(dǎo)管至腎動脈，DSA造影觀察腎動脈栓塞范圍及程度；確定導(dǎo)管位于腎動脈后留置導(dǎo)管，薄膜固定導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，返回病房經(jīng)導(dǎo)管作溶栓治療，藥物配置濃度為生理鹽水50 ml+尿激酶10萬U，速度為5 ml/h；微泵持續(xù)溶栓72 h后復(fù)查腎動脈造影，觀察動脈通暢情況。

1.2.2 療效評估 療效評估結(jié)果分為：①顯效，指腎動脈開通80%以上，腎功能完全恢復(fù)正常，發(fā)熱、腹痛等癥狀完全消失；②有效，指腎動脈開通50%～70%，腎功能接近正常，發(fā)熱、腹痛等癥狀基本消失；③無效，指腎動脈開通30%以下，腎功能未恢復(fù)正常，發(fā)熱、腹痛等癥狀仍存在。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。溶栓治療前后實驗室指標(biāo)比較用t檢驗，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

23例患者經(jīng)急癥腎動脈置管溶栓治療后顯效15例，有效6例，溶栓有效率為91.3%；2例無效（溶栓后仍有輕微腹痛、少尿等癥狀，其中1例腎動脈栓塞時間接近72 h，腎組織部分壞死，另1例腎動脈主干阻塞，溶栓過程中導(dǎo)管滑脫）。溶栓過程中所有患者均無出血和感染等并發(fā)癥。21例術(shù)后3 d疼痛、少尿、發(fā)熱等癥狀緩解，2例癥狀減輕。實驗室檢查顯示溶栓治療前后尿蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌酐（SCr）水平，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（見表 1）。

表1 腎動脈置管溶栓治療前后實驗室檢測指標(biāo)比較

2.2 影像學(xué)變化

術(shù)后1周增強(qiáng)CT顯示，23例患者中栓塞區(qū)CT值達(dá)到鄰近組織CT值有21例，低于鄰近組織CT值有2例；境界模糊19例，境界清楚4例。DSA復(fù)查腎動脈栓塞支完全開通19例（圖1），部分開通2例。

2.3 隨訪結(jié)果

患者出院后 1、3、6、12個月門診隨訪，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及腎功能，復(fù)查腹部B超和（或）增強(qiáng)CT。隨訪期間再次栓塞2例，其中1例再次溶栓后栓塞完全開通，腎功能恢復(fù)；1例行腎部分切除術(shù)。

3 討論

急性腎動脈栓塞導(dǎo)致全腎或局部腎組織缺血性改變，患者早期癥狀和體征無特異性，臨床上易誤診，如果不能及時獲得診斷和治療，將使腎功能

圖1 急癥腎動脈置管溶栓治療急性腎動脈栓塞

①術(shù)前DSA示腎動脈分支栓塞；②置管溶栓3 d后復(fù)查DSA示腎動脈栓塞分支開通損壞而無法恢復(fù)。因此，及時明確作出診斷顯得尤為重要。對于突然發(fā)生病側(cè)腎區(qū)劇烈疼痛或腹痛及背部劇痛，伴發(fā)熱、惡心嘔吐患者，應(yīng)考慮腎動脈栓塞可能；腎區(qū)輕中度叩擊痛（或肋脊角壓痛），對急性腎動脈栓塞的診斷有重要意義［1］。造成急性腎動脈栓塞最常見病因和危險因素是心源性血栓栓塞，如心房纖顫、瓣膜病、附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎等；也可來源于心臟外，如脂肪栓子、腫瘤栓子等；其它少見因素包括鐮狀細(xì)胞貧血、易栓癥、免疫系統(tǒng)疾病、可卡因濫用、創(chuàng)傷和介入操作等［2］。

急性腎動脈栓塞實驗室檢查無特異性指標(biāo)，主要有尿蛋白陽性，白細(xì)胞計數(shù)及 AST、LDH、CKMB、GTP、Scr、BUN 等生化指標(biāo)升高。 Hazanov 等［3］研究認(rèn)為，腎動脈栓塞嚴(yán)重程度與血尿發(fā)生無相關(guān)性。血LDH是診斷腎動脈栓塞較為靈敏的指標(biāo)［4］，但無特異性。CT是診斷急性腎動脈栓塞的重要手段，CT平掃多無陽性征象，但可以排除泌尿系結(jié)石；增強(qiáng)CT典型表現(xiàn)為腎實質(zhì)低密度無強(qiáng)化區(qū)，約50%急性腎動脈栓塞患者可出現(xiàn)皮質(zhì)環(huán)征，被認(rèn)為是相對特異性征象［5］。

腎動脈栓塞治療主要包括手術(shù)治療、內(nèi)科藥物治療和介入治療。手術(shù)治療有嚴(yán)格適應(yīng)證，若腎動脈栓塞患者全部腎實質(zhì)受累，例如繼發(fā)于雙側(cè)栓塞或一側(cè)腎動脈主干栓塞，通常推薦行外科手術(shù)，以此挽救腎功能［6］。內(nèi)科治療腎動脈栓塞主要采取全身藥物抗凝，抗凝藥物包括纖維蛋白溶解物，如尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），目前臨床上最常使用尿激酶。全身藥物抗凝治療對腎動脈栓塞有療效，但用藥劑量大，不良反應(yīng)多。

介入治療在腎出血性疾病中廣泛應(yīng)用，但在缺血性疾病中的應(yīng)用較少［7］。腎動脈栓塞介入治療包括腎動脈置管溶栓和腎動脈抽吸溶栓［8］，腎動脈置管溶栓相對創(chuàng)傷小，局部用藥且針對性強(qiáng)，對栓塞面積較大者缺乏特異性，可作為選擇性血管腔內(nèi)注射溶栓前后的治療［9］。介入治療首先要進(jìn)行腎動脈造影，它能準(zhǔn)確顯示腎動脈狹窄和腎動脈栓塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷腎動脈狹窄的 “金指標(biāo)”［10］。診斷明確后行腎動脈置管溶栓，選擇性血管腔內(nèi)注射溶栓藥物可溶解大部分血栓，且具有可重復(fù)性；尿激酶或鏈激酶局部動脈腔內(nèi)注入比靜脈注射的溶栓效果明顯，尤其是對局灶性腎動脈栓塞患者，可提高療效，降低溶栓藥物使用量。

腎動脈置管溶栓治療急性腎動脈栓塞是先于DSA導(dǎo)引下置管，給予生理鹽水50 ml、尿激酶10萬U并由微泵以5 ml/h泵入，同時給予全身低分子肝素抗凝治療，維持72 h后再行腎動脈DSA評估。本組23例患者經(jīng)腎動脈置管溶栓治療后21例有效，有效率為91.3%，患者疼痛、少尿、發(fā)熱等癥狀得以緩解，實驗室檢查顯示各項指標(biāo)均比術(shù)前好轉(zhuǎn)。無效者2例，DSA造影顯示腎實質(zhì)供血動脈未通暢，術(shù)后仍有輕微腹痛、少尿等癥狀。其中1例患者誤診為腎結(jié)石，查明原因后予以內(nèi)科抗凝，效果不佳后行置管溶栓，但溶栓治療3 d未溶通（患者腎動脈栓塞時間接近72 h，腎實質(zhì)已有部分壞死），為此我們建議溶栓時間窗最好開在48 h內(nèi)；另1例患者腎動脈主干阻塞，溶栓過程中導(dǎo)管滑脫，因而溶栓效果較差。隨訪期間發(fā)生再栓塞的2例患者，系長期動脈粥樣硬化、高血壓控制效果不佳所致，其中1例再次行腎動脈置管溶栓，另1例腎動脈梗塞嚴(yán)重，遂行急癥腎部分切除術(shù)。

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