耳內(nèi)鏡下淚囊囊腫鼻腔淚囊吻合術(shù)療效觀察

王躍武 丁 勇 黎 鋼 李日祥

耳內(nèi)鏡下淚囊囊腫鼻腔淚囊吻合術(shù)療效觀察

王躍武 丁 勇 黎 鋼 李日祥

目的 觀察耳內(nèi)鏡下淚囊囊腫鼻腔淚囊吻合術(shù)的臨床療效。方法 選取503例523（眼）慢性淚囊炎手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中淚囊囊腫患者43例（43眼）均在耳內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中行耳內(nèi)鏡下囊腫探測(cè)，利用耳顯微手術(shù)器械進(jìn)行囊腫剝離及術(shù)腔創(chuàng)面處理，防止術(shù)腔粘連。結(jié)果 43例（43眼）淚囊囊腫患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查，淚囊沖洗通暢，無溢淚及眼內(nèi)眥部流膿液，耳內(nèi)鏡下觀察鼻腔外側(cè)壁造瘺口通暢。結(jié)論耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)對(duì)淚囊囊腫患者進(jìn)行手術(shù)治療，有效剝離摘除淚囊囊腫，其鼻腔吻合術(shù)治療效果良好，值得臨床推廣及應(yīng)用。

耳內(nèi)鏡；淚囊囊腫；鼻腔淚囊吻合術(shù)

淚囊囊腫即淚囊粘液腺囊腫，因上下鼻淚管及淚小管阻塞，腺體分泌物儲(chǔ)留所導(dǎo)致，多是在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。由于上下淚道皆有阻，單純置管無法徹底通暢淚道，消除囊腫，其疾病對(duì)患者生活和工作的影響比較嚴(yán)重[1]。本研究以503例523（眼）慢性淚囊炎手術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)其中的43例淚囊囊腫患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，均耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行治療，獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月～2014年1月江西省贛州市立醫(yī)院以及江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院眼耳鼻咽喉收治的503例（523）眼慢性淚囊炎手術(shù)患者的一般資料，其中淚囊囊腫患者43例，均為單側(cè)，男5例，女38例；年齡32～69歲，中位年齡46歲。術(shù)前進(jìn)行淚道沖洗均有大量膿性分泌物從下淚點(diǎn)流出患者，常規(guī)胸片、血常規(guī)、心電圖、凝血功能檢查正常，均在耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 局部浸潤(rùn)麻醉，2%利多卡因1mL注射于患側(cè)內(nèi)眥韌帶上下10mm的深部眶緣骨膜，2%利多卡因2mL分別作患側(cè)滑車下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，在耳內(nèi)鏡下1%丁卡因10mL加腎上腺素麻藥棉片置于患側(cè)鼻腔嗅裂以及鼻腔外側(cè)壁黏膜表面麻醉，2%利多卡因行患側(cè)鼻丘前下方黏骨膜下局部浸潤(rùn)麻醉[2]。手術(shù)使用耳內(nèi)鏡在woH監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行操作，于患側(cè)鼻丘前下方中鼻道前方作一以鉤突為基底“U”型粘膜切口，深達(dá)骨壁，剝離子鈍性分離黏骨膜，暴露鼻腔外側(cè)骨壁約

1.5 cm×1.5cm大小骨壁，上平中鼻甲前端附著處，后至鉤突前緣，將黏膜瓣掀起反轉(zhuǎn)至中鼻道。用淚囊咬骨器伸入鼻腔，前端卡入鉤突前緣骨縫，向前上方反咬，咬除淚囊區(qū)骨質(zhì)。骨窗孔直徑大小約1.0cm×1.0cm，且盡可能向上擴(kuò)大[3]。經(jīng)患側(cè)淚小點(diǎn)插入探針，頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，沿骨孔緣并以淚囊后壁為基底作一“U”型淚囊黏膜瓣，全層切開淚囊黏膜。沖洗淚囊不通暢，耳內(nèi)鏡檢查，探查見淚囊內(nèi)有囊腫存在，用耳顯微剝離子分離囊腫黏膜，并用耳顯微咬鉗清除囊腫黏膜。沖洗通暢后，咬切鉗切除多余“U”型鼻黏膜瓣及淚囊黏膜瓣。用眼科顯微持針器持 “06”針線縫合鼻、淚囊黏膜瓣2針[4]。淚道沖洗可見液體從造瘺口處通暢流出，將四環(huán)素可的松眼膏自淚點(diǎn)注入淚道，鼻腔術(shù)口創(chuàng)緣貼附可溶性止血海綿，1周內(nèi)每天注入少許四環(huán)素可的松眼膏于患者淚道，1周后淚囊沖洗改每周1次。淚道沖洗持續(xù)3個(gè)月，鼻腔內(nèi)側(cè)壁創(chuàng)面的痂皮及肉芽適時(shí)清理[5]。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后需要給予敏感抗生素治療，采用靜脈滴注的方式，給患者靜脈滴注敏感抗生素4d，并且患者還需要堅(jiān)持滴用左氧氟沙星眼藥水，滴在結(jié)膜囊內(nèi)。患者手術(shù)側(cè)鼻腔還需要噴用輔舒良噴鼻劑，每天1次。7d后即可把縫線拆除。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后的療效情況，分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)部分[6]?；颊咝g(shù)后眼睛不再溢淚或者溢膿，并且患者的淚道通暢無阻視為治愈；患者術(shù)后溢淚現(xiàn)象很少，并且淚道通暢情況也較好視為顯效；患者術(shù)后溢淚溢膿顯現(xiàn)有所改善但未消失，淚道沒有完全暢通視為有效；患者術(shù)后癥狀無任何變化視為無效。

2 結(jié)果

43例淚囊囊腫患者中，治愈27例，顯效10例，有效6例，無效為零，總有效率為100%。所有淚囊手術(shù)患者術(shù)后隨防1年，術(shù)后2周內(nèi)鏡檢查部分患者出現(xiàn)吻合口局部結(jié)痂，均清理干凈。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鏡檢查大部分患者鼻腔外側(cè)壁造瘺口縮小，4例出現(xiàn)造瘺口肉芽增生，經(jīng)搔刮后未再出現(xiàn)。從下淚點(diǎn)沖洗通暢，造瘺口有水流出。半年后造瘺口存在且縮小，下淚點(diǎn)沖洗生理鹽水通暢，造瘺口無肉芽增生及瘢痕縮小閉合等出現(xiàn)。

3 討論

耳內(nèi)鏡的應(yīng)用追溯到20世紀(jì)60年代，由于當(dāng)時(shí)的內(nèi)鏡技術(shù)分辨較差，只能提供兩維圖像，不夠清晰、立體感不強(qiáng)，不適合精細(xì)操作。近10余年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，外徑細(xì)小、分辨率高的耳內(nèi)鏡出現(xiàn)，在運(yùn)用耳科手術(shù)操作的同時(shí)，配以監(jiān)視系統(tǒng)，使進(jìn)行更細(xì)小的淚囊囊腫手術(shù)成為可能[7]。本研究在進(jìn)行鼻腔吻合手術(shù)中，切開患側(cè)淚囊內(nèi)側(cè)壁后，有部分患者從下淚點(diǎn)沖洗生理鹽水，切開的淚囊并沒有生理鹽水從切口流出，耳內(nèi)鏡從切口伸入，觀察發(fā)現(xiàn)淚囊有囊腫存在。在監(jiān)視系統(tǒng)下，運(yùn)用細(xì)小、操作靈活的耳內(nèi)鏡，在切開淚囊探查到內(nèi)有囊腫后，用耳科顯微手術(shù)剝離子、耳鉤鈍性分離囊腫囊壁，耳鉗夾取出囊腫囊壁。粘膜清洗干凈，從下淚點(diǎn)進(jìn)行淚囊沖洗，切口有生理鹽水流出。吻合口處理采用眼科顯微持針器，用6個(gè)“0”針線將淚囊黏膜瓣與鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣縫合2針，再次沖水確認(rèn)吻合口有水流出[8]。術(shù)后使用四環(huán)素可的松眼膏從下淚點(diǎn)注入，防止淚囊粘膜因切除囊腫后再次粘連，引起手術(shù)失敗。四環(huán)素可的松眼膏從術(shù)后開始使用，時(shí)間持續(xù)半個(gè)月。在鼻腔淚囊吻合術(shù)中造瘺口的處理方法有多種。如使有用腦膜吻合器吻合釘進(jìn)行切口吻合的；有從上下淚囊點(diǎn)插入管線至吻合口；有在吻合口填塞引流管的。本研究43例淚囊囊腫患者行吻合術(shù)均采用縫合法進(jìn)行手術(shù)操作，其具有簡(jiǎn)單、直接且無造瘺口粘連，閉塞再出現(xiàn)等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，43例淚囊囊腫患者治愈27例，顯效10例，有效6例，總有效率為100%。術(shù)后隨防1年，術(shù)后2周部分內(nèi)鏡檢查吻合口局部結(jié)痂，均清理干凈；術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鏡檢查部分鼻腔外側(cè)壁造瘺口縮小，其中4例造瘺口肉芽增生，經(jīng)搔刮后未再出現(xiàn)。經(jīng)臨床療效結(jié)果的進(jìn)一步分析，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，本研究體會(huì)如下：（1）利用耳內(nèi)鏡管徑細(xì)、鏡長(zhǎng)短便于觀察、操作的特點(diǎn)，并提供鼻腔內(nèi)更大手術(shù)操作空間。（2）局麻時(shí)增加術(shù)側(cè)內(nèi)眥韌帶上下深部眶緣骨膜下及滑車下、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果更好。（3）術(shù)中切開鼻丘鼻腔外側(cè)壁粘膜后，用乳突咬骨鉗沿鉤突前從后往前、往上咬除鼻丘處鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，器械簡(jiǎn)單，手術(shù)快捷、方便，不容易損傷淚囊粘膜。（4）淚囊切開時(shí)，應(yīng)沿著骨窗邊緣切開，特別是淚囊上部分淚囊壁保留過多，易導(dǎo)致切開的淚囊壁邊緣與外側(cè)淚囊壁粘連，使淚囊造口閉合手術(shù)失敗。（5）切開淚囊粘膜后，從下淚點(diǎn)沖洗不通暢，發(fā)現(xiàn)淚囊內(nèi)囊腫，可用耳內(nèi)鏡伸入淚囊進(jìn)行檢查，同時(shí)可用耳顯微手術(shù)器械明視下剝除囊腫。（6）術(shù)后處理用四環(huán)素可的松眼膏注入淚道中，防止術(shù)腔粘連。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)對(duì)淚囊囊腫進(jìn)行治療，其臨床療效安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效剝離摘除淚囊囊腫，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.010

2012年贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（326）

江西 341000 贛州市立醫(yī)院耳鼻咽喉科 （王躍武） 342400 興國(guó)縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 （丁勇 黎鋼 李日祥）