有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測安全性評價

徐斌初

有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測安全性評價

徐斌初

目的 探討有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測的安全性。方法 回顧性分析60例重型顱腦損傷，行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測患者并發(fā)癥的發(fā)生率，評價有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測的安全性。結果 穿刺失敗5例（8.3%），穿刺路徑出血3例（5.0%），感染1例（1.7%），引流管堵塞的5例（8.3%）。引流時間3～10 d，平均（7±2）d。無死亡的病例。結論 有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率低，適合在各級醫(yī)院廣泛推廣。

顱腦損傷；有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測；安全性

顱內壓監(jiān)測方法分有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般認為腦室穿刺法所測得的ICP值一直作為“金標準”，但其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，后者幾乎無并發(fā)癥發(fā)生，但監(jiān)測結果誤差大[1-2]。目前我國各級醫(yī)院顱內壓監(jiān)測普及率并不高，造成這一局面的原因，一方面是因為很多神經外科醫(yī)生對有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測安全性的擔憂，而無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測成本昂貴，誤差大，在各級醫(yī)院推廣困難，實用性不高；另一方面，是因為很多神經外科醫(yī)師對顱內壓監(jiān)測的作用認識不足，過分相信自己的經驗[3]。本研究通過總結行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測治療的60例患者的資料，探討和分析有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測的安全性，期望有利于顱內壓監(jiān)測的推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月～2013年5月湖南省常德市第一人民醫(yī)院收治的60例重型顱腦損傷患者，男38例，女22例；年齡12～60歲，入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow comascore，GCS）均為5～8分，傷后入院時間0.5 h～3 d，入院時一側瞳孔散大10例，無雙側瞳孔散大病例，患者在入院時均行頭CT檢查，結果均提示多發(fā)性腦挫裂傷或彌散性腦組織腫脹，其中合并硬膜外血腫10例，硬膜下血腫30例，腦內血腫40例。

1.2 顱內壓監(jiān)測方法 患者在術中開顱時置入引流管，或術后24 h置入，置入方法同常規(guī)側腦室外引流法。選擇監(jiān)測側別的原則[1-3]：（1）首選顱腦損傷嚴重側。（2）雙側損傷無差異，則選擇右側半球（80%為左側優(yōu)勢半球）。（3）開顱手術者選擇術側。（4）尚未開顱手術者。依據(jù)（1）和（2）的原則，且不影響可能需要開顱手術的切口設計來確定。常規(guī)選用10 F硅膠腦室引流管，置管成功后，妥善固定、避免連接線過長散落，引流管接三通后，一端接腦室外引流袋持續(xù)引流腦脊液，一端接換能器（雅培壓力傳感器），連接顱內壓監(jiān)護儀（邁瑞公司生產BeneView T 5監(jiān)護儀）行顱內壓監(jiān)測，每2小時1次。術后應常規(guī)每天觀察監(jiān)測部位頭皮有無紅腫、滲液和出血，每3天更換敷料1次，推薦每天留取腦脊液標本進行常規(guī)、生化和細菌學檢查[1]。確定感染發(fā)生時，應該及時拔除監(jiān)測探頭，并送微生物培養(yǎng)。

2 結果

60例患者中行開顱手術40例，其中行開顱血腫清除+標準大骨瓣減壓術30例，單純血腫清除10例，術中行腦室穿刺引流術30例，術畢24 h后行對側額角腦室外引流10例，剩余20例單純行腦室外引流。其中穿刺失敗5例（8.3%），穿刺路徑出血3例（5.0%），感染1例（1.7%），術后發(fā)生引流管堵塞的5例（8.3%）。引流時間3～10 d，平均（7±2）d。沒有因穿刺導致死亡的病例。

3 討論

自1960年Lundberg將持續(xù)顱內壓監(jiān)測應用于臨床后[4]，該監(jiān)測技術在顱腦損傷的診治應用中日趨廣泛，被普遍認為是重癥監(jiān)護的奠基石，并被現(xiàn)代顱腦損傷診治指南推薦為常規(guī)監(jiān)測手段之一[5-6]。美國顱腦損傷指南中顱內壓監(jiān)測指征為[5]：（1）傷后GCS為3～8分，頭顱CT掃描見異常表現(xiàn)（Ⅱ級證據(jù)）。（2）傷后GCS為3～8分，頭顱CT掃描正常，但滿足以下2項或更多條件者：年齡＞40歲；單側或雙側去皮質表現(xiàn)；收縮壓＜90 mmHg（Ⅲ級證據(jù)）。

顱內壓監(jiān)測在歐美國家普及率高，2007年Hesdorffer和Ghajar[7]報告美國顱腦損傷中心顱內壓監(jiān)測率在1991年、2000年和2007年分別為32.4%、50.8%和77.4%。而國內顱內壓監(jiān)測普及率很低，中國顱腦損傷資料庫2008年12月～2009年8月的數(shù)據(jù)顯示，47家醫(yī)院顱腦損傷住院患者顱內壓監(jiān)測率＜5%[8]，2013年袁強等報告的上海市5家綜合性醫(yī)院2009～2011年收治535例重型顱腦損傷患者，采用顱內壓監(jiān)測者僅占28%。

本院自2009年引進顱內壓監(jiān)測后，嚴格按照指南，對入選病例行常規(guī)顱內壓監(jiān)測。該組患者中5例穿刺失敗的患者，其中1例是在開顱術畢放置失敗，可能是手術后腦組織移位嚴重，術中鋪巾后導致定位困難，而導致穿刺失敗，個人認為，術中行穿刺時，盡量將頭顱擺在中立位，確定雙外耳道假想連線非常重要。另4例患者穿刺失敗，是因為患者腦組織腫脹嚴重，導致側腦室嚴重受壓甚至閉合，從而導致穿刺失敗。3例穿刺路徑出血的患者為局部挫傷形成的出血點，并無大的血腫形成和腦室內出血，其中1例為60歲女性患者，手術當中失血超過1500 mL，術后查凝血功能提示凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長時間超過3 s。另1例患者為腦室狹小，多次穿刺才成功置入的患者。個人經驗，為避免穿刺損傷及出血，首先定位要準確，爭取一次成功，二是穿刺不能用暴力，尤其穿刺進入時動作要溫柔，幅度不能過大，進管要緩慢，有落空感或發(fā)現(xiàn)腦脊液流出后應退出針芯，然后再緩慢前進，當發(fā)現(xiàn)腦脊液流出壓力較高時，應立即夾畢引流管，避免顱內壓波動過大。對于術中失血較多的高齡患者，盡可能糾正凝血功能后再置管。對于置管困難的患者不應該反復穿刺，當預計穿刺有困難時應該由高年資經驗豐富的醫(yī)師進行穿刺，穿刺次數(shù)不能超過3次。術后感染患者1例，該例患者放置時間達

10 d，合并嚴重的肺部感染。為減少顱內感染的發(fā)生，應嚴格遵照指南，盡量只放置7 d，如無特殊情況，今早拔管。在開始置管及后續(xù)的治療護理過程中，應嚴格遵守無菌原則，引流袋可2～3天更換1次，管道連接處用無菌貼膜密封。更換引流袋或傾倒引流液最好由主管醫(yī)師親自負責。發(fā)生堵管的5例患者，其中3例合并有腦室鑄型，導致引流管被凝血塊堵塞。另外2例患者在穿刺時，引流非常通暢，但第二天發(fā)現(xiàn)無明顯引流液，復查CT提示腦組織腫脹嚴重，腦室基本壓閉，給以拔除。

60例患者均沒有因為穿刺導致死亡病例的發(fā)生，總體來說是很安全的，感染的發(fā)生率很低（1.7%），穿刺導致的腦挫傷和出血發(fā)生率也不高。本院引進的該套顱內壓監(jiān)測系統(tǒng)價格適中，耗材便宜，約400元/次左右，操作簡單，在各級醫(yī)院容易推廣，不會給患者帶來額外的費用負擔，但它給患者帶來巨大的收益：持續(xù)的腦脊液引流可減輕腦組織水腫，改善腦灌注壓[5-6]，減少后期腦積水的發(fā)生，避免反復腰椎穿刺；可以及時發(fā)現(xiàn)顱高壓而行進一步干預治療，很好地指導甘露醇的使用。

綜上所述，有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測方法成本低，操作簡單，推廣容易，安全性好，可給患者帶來巨大受益，適用于腦外傷的規(guī)范化治療。

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Objective To investigating the safety of invasive intracr- anial pressure monitoring in patients with severe traumatic brain injury (TBI).Methods Totally 60 cases of TBI were

continuous intra- cranial pressure monitoring, and the incidence rate of complication were recorded. Results 5 patients lost puncture(8.3%),3 patients had hematoma(5%),1 patients had intracranial infection(1.7%),5 patients with drainage tube blockage(8.3%). Drain aging time was 3-10 d,average (7±2)d. Conclusion The invasive intracranial pressure monitoring was safe. The incidence rate of complication was low, suiting for widespread using in TBI.

Traumatic brain injury; Invasive intracranial pressure monitoring; Safety

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.046

湖南 415000 湖南省常德市第一人民醫(yī)院神經外科 （徐斌初）