人工髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理

陳秀鴻 林鳳英 林淑紅

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombus，DVT）是目前臨床骨科尤其是下肢手術的常見并發(fā)癥之一，尤其是老年人工髖關節(jié)置換術后。對于患有凝血障礙或DVT高危因素的患者，其術后發(fā)生風險較高[1]。文獻報道，DVT若護理不當或者未進行早期的干預，患者發(fā)生DVT的風險較高，據(jù)目前的流行病學調(diào)查研究顯示[2]，DVT的發(fā)生率在髖關節(jié)置換術后可高達70%，且研究發(fā)現(xiàn)，對于肺栓塞的治療若不采取較好的預防措施，容易引起肺栓塞，患者有猝死的可能。目前文獻報道[3]，臨床因髖關節(jié)手術治療導致的肺栓塞的發(fā)生率很高，占臨床肺栓塞發(fā)生率的75%～95%[4]。故早期預防DVT對于髖關節(jié)置換術后的患者的預后極其關鍵。本研究對52例采用人工髖關節(jié)置換術的患者進行有效的預防和護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對泉州市中醫(yī)院2013年8月～2014年12月收治的52例人工髖關節(jié)置換術患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男21例，女31例；年齡54～81歲，平均（67.3±10.1）歲；發(fā)病原因：股骨頭壞死28例、股骨頸骨折16例、原發(fā)性骨性關節(jié)炎5例、髖關節(jié)發(fā)育不良3例?；颊呔懦轮o脈血栓風險高危人群，且排除心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、以及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 人工關節(jié)置換術 患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呗樽頋M意后，常規(guī)的術前工作完畢，從患者前外側(cè)入口，逐層切開皮膚、皮下組織、鈍性分離肌肉，逐層暴露股骨頭，分離徹底后，從股骨頭頸部鋸斷，取出股骨頭，觀察完整后，修理關節(jié)腔并進行溫生理鹽水的沖洗，待完整后，安放髖臼假體（以身體矢狀面呈45°，前傾15°～20°進行）。安裝完整后，進行股骨近端髓腔的擴大，往股骨上端髓腔內(nèi)填入調(diào)和好的骨水泥，按人工股骨頭置換步驟進行股骨側(cè)假體安裝，最后進行復位，沖洗切口，觀察安裝位置，并進行旋轉(zhuǎn)，以致對位準確，后置引流管，分層縫合，關閉傷口。

1.2.2 護理預防措施

1.2.2.1 術前護理 護理人員需要加強患者心理護理、宣教下肢靜脈血栓發(fā)生的高危危險因素，如年齡、心腦血管疾病史、體質(zhì)量情況。囑患者住院期間需要戒煙、戒酒，保持清淡飲食，以及每天多吃蔬菜和水果，以便術后排便問題。且患者在飲食上需要避免高糖、高脂及辛辣刺激的食物，以免對術后創(chuàng)口的恢復帶來不利的影響。護理人員要對患者及其家屬進行如何床上練習排便；指導患者如何進行踝關節(jié)、跖趾關節(jié)運動及腓腸肌、股四頭肌的等長收縮運動，必要時以視頻為主導，對患者及其家屬進行必要的講解和練習，以便后期的鍛煉需要。術前護理人員還需要對患者講述DVT的危害程度和后果，以及如何進行護理預防，讓患者做好術后堅持關節(jié)功能康復鍛煉和配合好護理人員的護理工作，以取得醫(yī)護和患者的更好溝通和合作，讓患者更好地融進臨床醫(yī)護人員治療與護理工作中。

1.2.2.2 術中干預 患者準備完畢進入手術室，巡回護士需要進一步和患者進行溝通和講解，以減輕患者的緊張和焦慮，便于患者在良好的環(huán)境下度過手術時間[5]。臨床醫(yī)師需要有孰能的操作技術，在術中操作動作要輕柔，做好每一步驟的關鍵性，尤其需要避免拉鉤對大動脈的過度牽拉和牽拉時間過長導致靜脈內(nèi)膜的損傷。且研究發(fā)現(xiàn)，術中拉鉤放置位置和深度是下肢DVT發(fā)生的重要因素；另外需要保證血容量，止血徹底；此外在電凝止血及安裝肢體時也需要做好內(nèi)膜的保護工作。患者在術中需要保持合適的體位，避免患肢長時間的固定體位，防止淤血的發(fā)生，且盡量避免術后止血劑的使用。

1.2.2.3 術后護理預防措施

（1）功能鍛煉。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，患者在麻醉蘇醒后即進行有效的鍛煉，可改善局部組織的內(nèi)環(huán)境，促進靜脈回流，從而降低DVT的發(fā)生率。故護理人員需要鼓勵患者在麻醉蘇醒后即進行鍛煉，動作先易后難，幅度逐漸增大，循序漸進。功能鍛煉主要包括[7]：①術后下肢保持外展中立位，抬高患肢或抬高床尾20°～30°，避免在 窩或小腿下單獨墊枕，在兩腿間安放梯形枕，穿“丁”字鞋，主動行踝關節(jié)背伸跖屈活動，10次/h，并輔以下肢肌肉被動按摩；②每2～4小時 協(xié)助翻身1次，翻身時兩腿間安放梯形枕翻向健側(cè)方向，避免患肢內(nèi)收、外旋。由于早期患者因疼痛或麻醉等原因，無法進行主動活動的患者，家屬應配合護理人員對患者進行被動的功能鍛煉。主動活動主要針對患肢的腳踝進行由下向上的轉(zhuǎn)動，同時進行比目魚肌和腓腸肌的按摩，有規(guī)律的推動髕骨、擠壓大腿肌肉等，堅持每天4次，每次30 min左右，連續(xù)1周。在活動的同時需要觀察患者的反應，力度不宜過大，防止不必要的意外發(fā)生。

（2）預防性使用藥物預防。對于術前評估存在發(fā)生DVT高風險的患者，要根據(jù)患者情況預防性使用抗凝藥物，一般在術后第1天使用抗凝劑：如低分子肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班。使用過程中需要血常規(guī)和凝血功能的檢測，嚴密觀察患者皮膚粘膜是否有出血點，一般用藥在7～10 d為宜。具體根據(jù)患者自身的情況，必要時可延長用藥時間。同時護理人員需要進行靜脈的保護，防止再穿刺過程中直接損傷血管壁，尤其是輸注刺激性強或者高滲藥物。

（3）引流管護理。因髖關節(jié)置換后，患者術后出血滲血較多，術后負壓引流是吸取滲血的主要手段之一，主要是防止髖部、腹股溝部淤血腫脹的發(fā)生。醫(yī)護人員需要定期進行引流管的觀察，避免引流管發(fā)生扭曲、堵塞，導致局部血腫的形成，引起血液回流受阻。已有研究發(fā)現(xiàn)[8]，血腫局部機械壓迫可加大靜脈回流阻力，從而誘發(fā)DVT的發(fā)生。

（4）其他。研究發(fā)現(xiàn)，術后第3天是發(fā)生DVT的高峰時間，患者需要積極使用機械性預防措施，如使用彈力襪、氣壓循環(huán)治療儀等，并且加強下肢功能鍛練。除此以外，還應該注意患者的病情觀察，以及營養(yǎng)的情況，囑患者術后進行高蛋白、高熱量飲食，利于少量淤血的自行吸收，增強體質(zhì)，防止感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

通過對患者進行術前教育、術后的功能鍛煉以及相關的護理措施，本組研究中無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 討論

早在19世紀中期，Virchow已提出血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是導致靜脈血栓形成的三要素[9]。筆者結(jié)合文獻及多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在髖關節(jié)置換術中，患者由于術中肢體位置久置不當；術后局部水腫；術中止血帶應用不當；以及止血藥物不恰當?shù)氖褂玫榷际菍е禄颊咝g后發(fā)生DVT的危險因素。其機制可能為這些危險因素導致患者血管內(nèi)皮細胞的損傷，血管凝血因子激活以及抗血栓因子Ⅲ水平降低和纖溶系統(tǒng)被抑制，血液呈高度凝結(jié)狀態(tài)，從而引發(fā)深靜脈血栓的形成。一旦發(fā)生DVT，若不及時診斷和治療，重者導致患者肺栓塞的發(fā)生，甚至有死亡的風險。

盡管髖關節(jié)置換術后發(fā)生下肢深靜脈栓塞的原因較多，但多次臨床護理研究發(fā)現(xiàn)[10]，若對患者術前進行高危因素的評估，術后積極采取良好的措施，配合優(yōu)質(zhì)的護理模式進行干預，可大大降低血栓發(fā)生的風險。本研究中52例人工髖關節(jié)置換術，對患者術前、術中以及術后進行良好的護理，取得了較好的效果，52例患者無1例發(fā)生DVT。因此，有效的預防DVT，需要對高危人群患者進行較好的術前評估，降低風險因素；術后嚴密的觀察及良好的護理，做到早預訪、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而預防DVT的發(fā)生。

本研究通過對52例人工髖關節(jié)置換術患者進行有效的護理預防，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)護人員需要對患者，尤其是伴有DVT高危因素的患者需要進行良好的術前風險評估，從而進行有效的預防；且術后積極做好預防措施，配合早期的功能鍛煉，能有效幫助患者安全度過手術的危險期，有效地預防DVT的發(fā)生。

[1] 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等．低分子肝素預防髖、膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J]．中華骨科雜志，2006，26（12）:819-822.

[2] 王梅香.間歇充氣壓縮泵預防下肢深靜脈血栓形成的療效觀察[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(5):6.

[3] 徐剛,潘志軍.全髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈栓塞的預防[J].國際骨科學雜志,2006,27(1):43.

[4] 宋曉文,劉茜.人工髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].臨床護理雜志,2010,9(6):12-13.

[5] 溫輝林,王友華,顧永強,等.全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(2):145-147.

[6] 李玉,吳婷婷,王嬌.人工髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].護士進修雜志,2012,27(3):238-239.

[7] 王慶芬.125例髖關節(jié)置換術后患者下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2010,9（4）:24-25.

[8] 潘曉云,倪信樂,謝強麗,等.醫(yī)用彈力襪預防開胸術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J].護士進修雜志,2009,24(1):46-47.

[9] 楊佐明,戴士峰,王琦,等.低分子肝素預防人工髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(2):157-158.

[10] 奚衛(wèi)珍.全髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].臨床護理雜志,2010,9(4):64-66.