翼狀胬肉切除術(shù)中兩種結(jié)膜移植方法的臨床觀察

張 華

[摘要] 目的 觀察翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣及帶蒂結(jié)膜瓣移植兩種手術(shù)方式的療效及預(yù)后。方法 觀察住院患者中翼狀胬肉患者共45例（47只眼）；病例采用隨機(jī)分組的方式。1組患者采用游離結(jié)膜瓣，取顳上方近角膜緣處球結(jié)膜，此組患者共26例（27只眼）；2組患者采用帶蒂結(jié)膜瓣，取材于切除胬肉處上下方球結(jié)膜，此組患者共19例（20只眼）。結(jié)果 術(shù)后觀察3～18個(gè)月，觀察療效。結(jié)果 1組中，27只眼，26只眼治愈，治愈率為96.3%，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.7%；2組中20只眼，19只治愈，治愈率為95.0%，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.0%，故2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種手術(shù)方式均能降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效肯定，游離結(jié)膜瓣移植適用于胬肉頸部較寬闊的患者（＞3mm）,帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)適用于胬肉頸部較窄的患者（＜3mm）。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；游離結(jié)膜瓣；帶蒂結(jié)膜瓣；干細(xì)胞

翼狀胬肉切除術(shù)中兩種結(jié)膜移植方法的臨床觀察

張 華

[摘要] 目的 觀察翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣及帶蒂結(jié)膜瓣移植兩種手術(shù)方式的療效及預(yù)后。方法 觀察住院患者中翼狀胬肉患者共45例（47只眼）；病例采用隨機(jī)分組的方式。1組患者采用游離結(jié)膜瓣，取顳上方近角膜緣處球結(jié)膜，此組患者共26例（27只眼）；2組患者采用帶蒂結(jié)膜瓣，取材于切除胬肉處上下方球結(jié)膜，此組患者共19例（20只眼）。結(jié)果 術(shù)后觀察3～18個(gè)月，觀察療效。結(jié)果 1組中，27只眼，26只眼治愈，治愈率為96.3%，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.7%；2組中20只眼，19只治愈，治愈率為95.0%，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.0%，故2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種手術(shù)方式均能降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效肯定，游離結(jié)膜瓣移植適用于胬肉頸部較寬闊的患者（＞3mm）,帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)適用于胬肉頸部較窄的患者（＜3mm）。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；游離結(jié)膜瓣；帶蒂結(jié)膜瓣；干細(xì)胞

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，不僅影響美觀，還可牽拉角膜造成散光，較大的胬肉遮蓋瞳孔可影響視力，影響患者生活[1]。對(duì)于進(jìn)展性胬肉或胬肉較大影響視力者應(yīng)行手術(shù)切除。單純翼狀胬肉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有資料統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～60%[2]。如何降低復(fù)發(fā)率，成為了此類手術(shù)的重點(diǎn)，相關(guān)研究有很多，比較公認(rèn)的即為角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣基底細(xì)胞層中，本研究采用兩種方法取近角膜緣處球結(jié)膜移植片，此移植片盡量向角膜緣方向分離，使之附帶更多的角膜緣干細(xì)胞，修補(bǔ)切除胬肉后球結(jié)膜缺損區(qū)，明顯降低了翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，有資料報(bào)道復(fù)發(fā)率為4.0%[3]。本研究觀察觀察住院翼狀胬肉手術(shù)患者45例（47只眼），分2組手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年9月齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院確診為翼狀胬肉住院手術(shù)患者45例47只眼，男17例，18只眼，女28例，29只眼；年齡42～67歲，平均(53.0±4.1)歲；發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～20年，平均(8.2±2.9)年；胬肉大小2～4mm,平均(3.1±1.2)mm。將患者隨機(jī)分為2組，游離結(jié)膜瓣組為1組26例患者，27只眼，帶蒂結(jié)膜瓣移植組為2組19例患者，20只眼。將2組患者性別、年齡及胬肉大小進(jìn)行方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 1組 丙美卡因表面麻醉及2%利多卡因局部麻醉，手術(shù)顯微鏡下于胬肉頸部剪開球結(jié)膜，分離胬肉組織，盡量向后切除胬肉組織，注意勿傷及內(nèi)直肌。根據(jù)切除胬肉處缺損結(jié)膜的大小，取顳上方近角膜緣處球結(jié)膜，盡量向角膜緣處剖分，達(dá)角膜緣內(nèi)2mm，使植片盡可能多地附帶角膜緣干細(xì)胞，盡量少帶筋膜組織，取此球結(jié)膜作為植片，注意方向性及正反面，移植片的角膜緣對(duì)應(yīng)于創(chuàng)面角膜緣，植片的上皮面向上，平鋪于切除胬肉處?kù)柲^(qū)，用10-0縫線掛淺層鞏膜縫合于結(jié)膜創(chuàng)緣，使植片緊密貼于鞏膜表面。顳上方取植片處球結(jié)膜拉攏對(duì)合后間斷縫合2針。術(shù)畢涂紅霉素眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后7d拆除顳上方縫線，術(shù)后10d左右拆除植片處縫線。

1.2.2 2組 切除胬肉的操作與上法相同，術(shù)中應(yīng)注意分離結(jié)膜時(shí)應(yīng)盡量保留胬肉頸部及胬肉上方球結(jié)膜，分別于創(chuàng)面上方、下方沿角膜緣，向角膜方向分離球結(jié)膜，沿角膜緣剪開球結(jié)膜，并松解其下的筋膜及后部結(jié)膜，制作帶蒂結(jié)膜瓣，將結(jié)膜瓣上下兩斷端對(duì)合好，觀察張力大小，如張力大，可再向兩側(cè)松解球結(jié)膜，其內(nèi)側(cè)與鼻側(cè)球結(jié)膜創(chuàng)緣對(duì)合好后，間斷縫合。術(shù)畢涂紅霉素眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后7d拆除結(jié)膜縫線。

術(shù)后隨訪時(shí)間為1周、1、3、6、12個(gè)月及18個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：結(jié)膜植片成活，無充血及增生，角膜上皮修復(fù)，角膜面光滑，無結(jié)膜組織及新生血管長(zhǎng)入角膜。（2）復(fù)發(fā)：球結(jié)膜充血增厚明顯，內(nèi)側(cè)角膜緣胬肉組織侵入[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩種方法治愈率的比較，數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料以百分率表示(%)，采用χ2檢驗(yàn)，用χ2檢驗(yàn)的矯正公式;P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)計(jì)算χ2=0.2620，查表得χ20.05（1）= 3.841，本例求得χ2＜3.841，P＞0.05,故2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1組26例（27只眼）中23例患者（24只眼）按時(shí)復(fù)查，22例（23只眼）治愈。1例術(shù)后復(fù)發(fā)，該患者有過敏性結(jié)膜炎，結(jié)膜反復(fù)紅腫，術(shù)后3個(gè)月，植片下方球結(jié)膜增生越過角膜緣約1mm，及時(shí)給以復(fù)方硫酸新霉素眼水點(diǎn)眼3周，過程中觀察眼壓，無變化。隨診半年，胬肉無增長(zhǎng)。其中3例患者（3只眼）未按時(shí)復(fù)查，電話回訪，了解到結(jié)膜充血消失，無胬肉增生，按治愈處理。故26只眼治愈，治愈率為96.3%，1只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.7%。帶蒂結(jié)膜瓣移植組中19例（20只眼），17例（18只眼），按時(shí)復(fù)查，16例（17只眼）治愈，1例（1只眼）復(fù)發(fā)。2例未按時(shí)復(fù)查，電話隨訪，無復(fù)發(fā)。故19只眼治愈，治愈率為95.0%，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.0%。2組治愈率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

翼狀胬肉發(fā)病率較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示長(zhǎng)時(shí)間從事戶外工作的人員，日光、風(fēng)沙刺激，是翼狀胬肉增生的誘因[5]。李淑琳研究指出，角膜緣干細(xì)胞功能障礙是翼狀胬肉發(fā)病的基礎(chǔ)[6]。翼狀胬肉治療以手術(shù)切除為主，單純切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。圍繞如何降低復(fù)發(fā)率，手術(shù)方式較多，而采用自體球結(jié)膜移植，取材簡(jiǎn)單，生物相容性好，植片易成活，越來越多的被眼科臨床醫(yī)師所接受。因結(jié)膜植片包含了部分角膜緣區(qū)域，人類角膜緣部有色素存在的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)處即是角膜緣干細(xì)胞的所在區(qū)，角膜緣的柵欄結(jié)構(gòu)就象一道屏障，阻止結(jié)膜組織入侵角膜[6]。翼狀胬肉生長(zhǎng)過程中越過角膜緣，此處的角膜緣柵欄結(jié)構(gòu)已受到破壞，手術(shù)切除病變組織過程中，角膜緣處再次受到損害。如能重建正常的角膜緣結(jié)構(gòu)，移植有活力的干細(xì)胞，理論上能阻止胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)。且文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)通過翼狀胬肉切除聯(lián)合干細(xì)胞移植后淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)。由胬肉造成的散光術(shù)后有顯著改善[7]。

在本研究中，分離結(jié)膜片時(shí)應(yīng)盡量向角膜緣剖分，保存盡量多的角膜緣干細(xì)胞，經(jīng)臨床觀察，2組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植重建角膜緣結(jié)構(gòu)，能有效阻止異常組織和新生血管侵入角膜，抑制炎癥和瘢痕的形成，恢復(fù)了眼表功能，在很大程度上防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究中，2組患者復(fù)發(fā)率分別為3.7%、5.0%，低于李淑珍等統(tǒng)計(jì)的復(fù)發(fā)率7.58%[8]，而與張麗翠的統(tǒng)計(jì)4.0%相近[3]。考慮本組病例數(shù)較少，部分病例觀察時(shí)間較短。應(yīng)繼續(xù)隨訪患者，追蹤觀察。

通過本組病例觀察，2種手術(shù)方法各有特點(diǎn)：游離結(jié)膜片手術(shù)過程中應(yīng)注意移植片的方向性及正反面，因?yàn)橹财耆坞x，開始幾針固定時(shí)，不易操作，耗時(shí)較長(zhǎng)。因植片取自顳上方球結(jié)膜，可根據(jù)去除胬肉后球結(jié)膜缺損的面積取植片。對(duì)于頸部較寬闊的胬肉，植片可適當(dāng)寬些。而帶蒂結(jié)膜瓣術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，盡量保留胬肉處球結(jié)膜，尤其是胬肉頸部球結(jié)膜，減少結(jié)膜的缺損，松解缺損區(qū)上下兩側(cè)的球結(jié)膜，對(duì)合后觀察張力大小，如張力較大，可向兩側(cè)擴(kuò)大松解結(jié)膜的范圍，延角膜緣剪開。通過觀察術(shù)中操作及術(shù)后愈合情況，本研究認(rèn)為對(duì)于胬肉頸部寬度＜3mm的胬肉，用此法操作更簡(jiǎn)單，結(jié)膜片張力小，修復(fù)及愈合得更快。且此種手術(shù)方法更快捷，手術(shù)時(shí)間短。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均采用自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣修補(bǔ)結(jié)膜缺損，取材方便，植片易成活，明顯降低了翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，根據(jù)胬肉的寬窄及結(jié)膜缺損區(qū)的大小應(yīng)靈活選用兩種手術(shù)方法。

[1] 陳利榮，姚軍平，袁鑄，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植與聯(lián)合羊膜移植的療效比較[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12(10)∶2006-2008.

[2] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996∶322.

[3] 張麗翠.翼狀胬肉100例自體角膜緣干細(xì)胞移植療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2014,32(9)∶1108-1109.

[4] 林文雅，黃麗娟，張招德.翼狀胬肉的不同術(shù)式對(duì)角膜上皮修復(fù)及復(fù)發(fā)率的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(17)∶50-52.

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[6] 李淑琳.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].眼科研究, 2009,27(3)∶248-252.

[7] 張麗娟.翼狀胬肉角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后眼表改變的臨床觀察[J].中國(guó)臨床研究，2014，17（4）：460-461.

[8] 李淑珍.翼狀胬肉纖維逆行切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)56例[J].中華纖維外科雜志，2008，31：310-311.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.042

山東 255400 齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院眼科 （張華）

張華 E-mail：zhangh321567@126.com