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    髖臼后壁骨折的手術(shù)治療體會(huì)

    2015-03-25 01:13:19陳宇軍
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2015年9期
    關(guān)鍵詞:髖臼移位股骨頭

    陳宇軍

    髖臼后壁骨折的手術(shù)治療體會(huì)

    陳宇軍

    目的 研究分析手術(shù)治療髖臼后壁骨折的療效,并總結(jié)治療體會(huì)。方法 回顧性分析收治手術(shù)治療的36例髖臼后壁骨折患者的臨床資料。結(jié)果 36例患者平均手術(shù)時(shí)間為(2.6±1.3)h,術(shù)中平均失血量為(584±178)mL,隨訪1~2年后,采用X線片檢查患者骨折移位程度,對(duì)復(fù)位滿意(移位≤3mm)的有31例,不滿意復(fù)位(>3mm)的有5例。參照Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例,良10例,可4例,差2例,優(yōu)良率為83.3%(30/36)。有4例患者發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,口服非甾體類(lèi)藥物后得以控制。無(wú)1例患者出現(xiàn)術(shù)后再脫位現(xiàn)象。結(jié)論 手術(shù)治療髖臼后壁骨折患者的重點(diǎn)在于術(shù)前實(shí)施精確的影像學(xué)診斷,手術(shù)中進(jìn)行解剖復(fù)位,鋼板螺釘內(nèi)固定,術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

    髖臼后壁骨折;手術(shù)治療;手術(shù)時(shí)間;失血量

    髖臼后壁骨折(PWFA)作為臨床骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一,其占全部髖臼骨折的25%~33%左右[1]。髖臼后壁骨折嚴(yán)重的患者會(huì)合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊、股骨頭脫位、坐骨神經(jīng)損傷等。髖臼后壁的解剖厚度非常薄,難以固定,在患者生理活動(dòng)時(shí)極易受到撞擊,如果處理不當(dāng),則可能導(dǎo)致永久性功能殘疾[2-3]。本研究探討手術(shù)治療髖臼后壁骨折的療效,并總結(jié)治療體會(huì),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取廣西省桂平市中醫(yī)醫(yī)院2010年4月~2013年4月期間收治的行手術(shù)治療的36例髖臼后壁骨折患者為本次研究對(duì)象,對(duì)36例患者行常規(guī)攝骨盆正位、髂骨斜位X線片、CT檢查。通過(guò)X線片顯示髖臼后唇線中斷移位,髂骨斜位片顯示出前壁、后柱均正常,在閉孔斜位片顯示有髖臼后壁骨折塊,通過(guò)CT檢查顯示后壁骨折缺損超過(guò)40%。其中男29例,女7例;平均年齡(45.3±4.7)歲;合并癥:髖關(guān)節(jié)脫位10例,四肢骨折7例,坐骨神經(jīng)損傷4例,顱腦損傷5例,腹部臟器損傷

    6例,脊柱骨折4例。36例患者無(wú)嚴(yán)重骨折疏松癥,無(wú)顯著性手術(shù)禁忌證。

    1.2 方法 對(duì)36例患者實(shí)施硬膜外麻醉,用K-L入路,檢查坐骨神經(jīng)后完全暴露髖臼后緣骨折、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊位置,清理關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨塊,然后撬起壓縮骨折塊,在其下方實(shí)施自體、人工骨植骨,解剖復(fù)位的骨折塊,恢復(fù)關(guān)節(jié)表面正常形狀,再用克氏針實(shí)施臨時(shí)固定。用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘簡(jiǎn)單固定大塊骨折,用髖臼重建鋼板聯(lián)合螺釘固定粉碎性骨折,重建鋼板預(yù)彎以便于和骨表面密切壓配。鋼板上面至少用2枚螺釘固定骨折塊,用螺釘在上方髂骨、下方坐骨體位置固定鋼板兩端。手術(shù)后負(fù)壓引流

    1~2d,要求患者常規(guī)口服吲哚美辛片,術(shù)后3~4d保持坐位,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉;術(shù)后24~84d主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié),扶著雙拐鍛煉行走;術(shù)后98~112d丟掉雙拐練習(xí)獨(dú)立行走。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄36例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折復(fù)位滿意情況以及并發(fā)癥情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示,2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,計(jì)數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    36例患者平均手術(shù)時(shí)間(2.6±1.3)h,術(shù)中平均失血量(584±178)mL,隨訪1~2年后,采用X線片檢查患者骨折移位程度,對(duì)復(fù)位滿意(移位≤3mm)的有31例,不滿意復(fù)位(>3mm)的有5例。參照Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例,良10例,可4例,差2例,優(yōu)良率為83.3%(30/36)。有4例患者發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,口服非甾體類(lèi)藥物后得以控制。無(wú)1例患者出現(xiàn)術(shù)后再脫位現(xiàn)象。

    3 討論

    3.1 手術(shù)治療分析 髖臼后壁骨折通常為粉碎性骨折,邊緣嵌插,且患者關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生嚴(yán)重壓縮,若以壓縮部位為準(zhǔn)對(duì)分離后壁實(shí)施復(fù)位、固定,可能增大髖臼輪廓、導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整。非解剖復(fù)位可改變髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳遞,減少關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)域,增加關(guān)節(jié)接觸面的壓力以至于誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨反復(fù)性損傷,臼間軟骨磨損及退變等,最后引起髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故在手術(shù)過(guò)程中需要撬起帶有關(guān)節(jié)面的壓縮骨折塊,在其下方進(jìn)行自體、人工骨植骨,以實(shí)現(xiàn)股骨頭和髖臼軟骨面的良好結(jié)合,促使解剖復(fù)位。李德欣[4]、劉桂紅[5]通過(guò)大量臨床實(shí)踐可知,髖臼后壁骨折患者早期關(guān)節(jié)軟骨損傷不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的軟骨壞死,但后期則會(huì)慢慢出現(xiàn)軟骨退變,誘發(fā)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

    3.2 內(nèi)固定的選擇 段亞飛等[6]、張鵬飛等[7]通過(guò)研究分析15例輕度粉碎性髖臼后壁骨折患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)15例患者均使用螺釘內(nèi)固定,治療滿意度高達(dá)93.3%(14/15)。由于髖臼后壁骨折患者多屬于粉碎性骨折,并且骨折線多數(shù)與髖臼邊緣保持垂直,故可以說(shuō)重建鋼板是最佳固定方式。重建鋼板內(nèi)固定的固定性強(qiáng),很容易進(jìn)行整體固定,且有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。本研究中除了5例患者采用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定之外,其余31例都采用重建鋼板加螺釘進(jìn)行固定。雖然對(duì)患者實(shí)施了鋼板結(jié)合螺釘固定,但太高壓力仍會(huì)導(dǎo)致骨折塊移位,內(nèi)固定失去應(yīng)有效果。髖臼后壁骨折患者若早期負(fù)重,可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后骨折塊移位或者髖關(guān)節(jié)脫位,重則還需進(jìn)行二次手術(shù)。故醫(yī)生通常會(huì)建議患者術(shù)后要注意減少髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收運(yùn)動(dòng),與常規(guī)負(fù)重時(shí)間相比需推遲28~42d,以最大限度地減少股骨頭對(duì)內(nèi)固定或骨折塊的壓迫,提高骨折愈合速度。值得注意的是,鋼板與螺釘也是促使股骨頭早期破壞、骨折塊吸收的重要原因之一。因內(nèi)固定器械介入后,導(dǎo)致原本血供已經(jīng)被破壞的髖臼后壁骨折塊很容易出現(xiàn)缺血性壞死,導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)半脫位,股骨頭和內(nèi)固定器械直接接觸,破壞股骨頭。故在手術(shù)過(guò)程中需要盡最大努力剝離骨膜,保護(hù)與骨折塊相聯(lián)系的軟組織,在確保固定強(qiáng)度的條件下盡可能減少螺釘對(duì)骨折塊的直接固定,促進(jìn)骨折愈合。

    3.3 影像學(xué)檢查 髖臼后壁骨折患者骨折碎片通常和關(guān)節(jié)囊緊緊相連,當(dāng)進(jìn)行復(fù)位髖關(guān)節(jié)時(shí),骨折碎片可能被卡壓或牽拉而流入關(guān)節(jié)間隙,進(jìn)而對(duì)髖臼后壁的復(fù)位帶來(lái)不良影響。在手術(shù)過(guò)程中需要徹底清理掉碎骨塊,但多數(shù)骨塊嵌壓在股骨頭前方,在實(shí)施手術(shù)時(shí)很難發(fā)現(xiàn),以至于遺漏碎骨塊,所以手術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查非常重要[8]。用常規(guī)X線片檢查很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙中的細(xì)小碎骨塊,故本研究選用CT掃描,清晰地顯示出髖臼后壁骨折的移位方式,軟骨殘留數(shù)量,關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨快等。此外,術(shù)后采用CT掃描對(duì)于合理評(píng)價(jià)骨折復(fù)位程度、關(guān)節(jié)內(nèi)部是否殘留有骨塊有參考意義。

    本研究結(jié)果表明,采用X線片檢查患者骨折移位程度,對(duì)復(fù)位滿意(移位≤3mm)的有31例,不滿意復(fù)位(>3mm)的有5例。參照Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例,良10例,可4例,差2例,優(yōu)良率為83.3%。表明手術(shù)治療髖臼后壁骨折患者的重點(diǎn)在于術(shù)前實(shí)施精確的影像學(xué)診斷,手術(shù)中進(jìn)行解剖復(fù)位,鋼板螺釘內(nèi)固定,術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,只有依照上述要求執(zhí)行這樣才能取得良好的手術(shù)效果。

    [1] 黃標(biāo),張宏.髖臼骨折手術(shù)治療的臨床探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(5):105-106.

    [2] 苗小軍.切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(23):158-159.

    [3] 史宏途.髖臼骨折71例治療方法的選擇與療效分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,9(4):114-116.

    [4] 李德欣.單一髂腹股溝入路治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(3):133-134.

    [5] 劉桂紅.嚴(yán)重粉碎性髖臼骨折的手術(shù)治療策略及方法[J].中外醫(yī)療,2012,2(1):48-49.

    [6] 段亞飛,韓春明,朱稽興,等.兩種手術(shù)方法治療髖臼骨折的臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(24):186-187.

    [7] 張鵬飛,官義.髖臼骨折15例的治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,4(35):254-255.

    [8] 李艷寶.髖臼骨折合并股骨頭骨折的治療及預(yù)后分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,6(23):155-157.

    10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.036

    廣西 537200 廣西省桂平市中醫(yī)醫(yī)院骨科 (陳宇軍)

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