創(chuàng)傷后急性一過(guò)性彌漫性腦腫脹1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

伍嫦珠，陳 龍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江臺(tái)州317000）

創(chuàng)傷后急性一過(guò)性彌漫性腦腫脹1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

伍嫦珠，陳 龍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江臺(tái)州317000）

創(chuàng)傷和損傷； 腦損傷/治療； 腦水腫/治療； 急性??； 病例報(bào)告

創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹（posttraumatic acute diffuse brain swelling，PADBS）是指顱腦損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)（一般4～14 h）腦組織彌漫性腫脹[1]，可與各種類(lèi)型顱腦損傷同時(shí)存在，格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）低，常呈進(jìn)行性惡性發(fā)展，是重度顱腦損傷后高病死率的重要原因之一，其治療仍是神經(jīng)外科面臨的一大難題。本院收治1例已出現(xiàn)腦疝的PADBS患者，經(jīng)保守治療腫脹在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速消退，提示對(duì)該類(lèi)患者的手術(shù)時(shí)機(jī)可能需進(jìn)一步商榷。

1 臨床資料

患者，女，22歲。因創(chuàng)傷后頭痛2h余、神志不清10min于2013年9月18日急診入院。患者入院前2 h余乘坐電動(dòng)車(chē)跳車(chē)后頭部著地致傷頭部等處，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，感頭痛，較劇烈，伴惡心、嘔吐和左側(cè)外耳道流血，色鮮紅，量不詳，至本院急診，查頭顱CT顯示左側(cè)顳骨乳突骨折伴乳突積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額頂部硬膜下出血，給予血凝酶（巴曲酶）針止血治療。由急診室轉(zhuǎn)送至病房過(guò)程中逐漸出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，至病房時(shí)出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大。患者既往體健。查體：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸19次/分，血壓117/78 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。GCS 7分，淺昏迷，刺痛無(wú)睜眼，無(wú)呻吟，左側(cè)額部皮膚挫傷，左側(cè)外耳道滲血，右側(cè)瞳孔散大、固定，直徑4.0 mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。刺痛右上肢能定位，右下肢能收縮；左側(cè)肢體微弱屈曲反應(yīng)，四肢腱反射++，兩側(cè)巴氏征陰性。患者傷后第1次查頭顱CT平掃見(jiàn)圖1。臨床診斷：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，腦腫脹，腦疝，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨乳突骨折伴乳突積液，顱底骨折。

圖1 第1次頭顱CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)（2013-09-18 20：50）

患者收住病房后出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT（傷后約3 h）提示左側(cè)顳骨乳突骨折伴乳突積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額頂部硬膜下出血（較前進(jìn)展），中線結(jié)構(gòu)左偏，見(jiàn)圖2。患者當(dāng)時(shí)出現(xiàn)腦疝，腦腫脹進(jìn)展，中線偏移超過(guò)1.0 cm，結(jié)合第2次頭顱CT檢查結(jié)果，具有手術(shù)指征，但患者的家屬要求保守治療，給予吸氧，血凝酶、氨甲環(huán)酸針止血，濃氯化鈉注射液（3.2%高滲鹽水）、甘露醇脫水降顱壓，三磷酸胞苷二鈉、賴(lài)氨酸改善腦代謝等保守治療。治療后復(fù)查頭顱CT（傷后約8 h）提示左側(cè)顳骨乳突骨折伴乳突積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額頂部硬膜下出血（與第2次CT復(fù)查時(shí)相仿），中線無(wú)偏移，見(jiàn)圖3?；颊叽藭r(shí)意識(shí)障礙較前明顯好轉(zhuǎn)，嗜睡狀，右側(cè)瞳孔回縮，兩側(cè)瞳孔等大，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢能簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作，GCS 13分。繼續(xù)同前對(duì)癥治療，定期復(fù)查頭顱CT顯示腦腫脹逐漸減退、顱內(nèi)血腫吸收，患者癥狀逐漸恢復(fù)，期間出現(xiàn)周?chē)悦姘c。出院時(shí)神志清，對(duì)答切題，四肢肌力Ⅴ級(jí)。

圖2 第2次頭顱CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)（2013-09-18 22：30）

圖3 第3次頭顱CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)（2013-09-19 05：39）

2 討 論

PADBS通常指顱腦受傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦組織廣泛腫脹，腦腫脹大多發(fā)生于4～14 h，最早可發(fā)生在傷后半小時(shí)，臨床報(bào)道病死率超過(guò)80%[1]，是中毒性腦損傷后高病死率的重要原因之一。近年來(lái)，隨著CT的廣泛應(yīng)用，該病診斷并不困難，但臨床診療方法及結(jié)果仍不盡滿意。

2.1 發(fā)生機(jī)制 PADBS形成的病理生理機(jī)制較復(fù)雜，目前，較被認(rèn)同的有以下幾種：（1）血管調(diào)節(jié)中樞受損。外力（如減速傷、旋轉(zhuǎn)傷）導(dǎo)致患者大腦深部腦干、下丘腦等重要部位神經(jīng)核團(tuán)受損，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)中樞功能障礙，從而引起腦血管持續(xù)性擴(kuò)張，產(chǎn)生惡性顱內(nèi)高壓[2]。（2）血管屏障損害。腦損傷后多種化學(xué)物質(zhì)釋放損害血管屏障，使毛細(xì)血管通透性增加，水份滲出增多，積聚于血管周?chē)图?xì)胞間隙，致半球性腦腫脹[3]。（3）細(xì)胞毒性水腫。在顱腦損傷后低灌注和缺氧的情況下，如患者嘔吐、誤吸至呼吸道梗阻，以及抽搐、呼吸抑制、休克等抑制腺苷酸合成和釋放，更容易導(dǎo)致鈣、鈉、鉀離子交換障礙，促使和加重繼發(fā)性顱腦損傷的發(fā)生[4]。而且由于解剖生理特點(diǎn)，后期這些損傷互為因果，進(jìn)一步加重顱內(nèi)高壓，壓迫橋靜脈，加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。

2.2 臨床表現(xiàn)與分型 PADBS多合并不同程度其他類(lèi)型顱腦損傷，臨床主要表現(xiàn)為以顱內(nèi)高壓為主的各種神經(jīng)功能障礙，如意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、煩躁不安、單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病理體征等。隨著顱內(nèi)壓的不斷增高可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直等腦疝表現(xiàn)。目前，PADBS的診斷主要依靠CT掃描，根據(jù)CT征象將PADBS分為[5]：（1）急性雙側(cè)大腦半球腫脹。中線無(wú)明顯移位，并按時(shí)間分為急性、緩發(fā)性、遲發(fā)性等。急性腦腫脹患者GCS常相對(duì)較高，經(jīng)合理治療，預(yù)后相對(duì)較好。（2）急性大腦半球腫脹。中線偏移明顯，GCS相對(duì)較低，顱內(nèi)壓增高明顯，即使經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后也多不佳。

2.3 治療 一般認(rèn)為，對(duì)半球性或局限性腦腫脹以手術(shù)治療為主，彌漫性腦腫脹以非手術(shù)治療為主[6]。大多數(shù)臨床研究提示，手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)提高患者生存率無(wú)明顯差異，但認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)預(yù)后具有重要意義[7]：（1）正確判斷傷情及合理?yè)尵龋唬?）掌握腦腫脹分型；（3）綜合治療，防治繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。

2.3.1 手術(shù)治療 去骨瓣減壓術(shù)是最常用和最有效的手術(shù)方式，但對(duì)其手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮手術(shù)治療[8]：（1）單側(cè)半球腦腫脹，中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1.0 cm，一側(cè)大腦半球腦溝回、外側(cè)裂消失，腦干周?chē)刈冋蛳д撸瑹o(wú)論瞳孔是否散大均應(yīng)及早手術(shù)；（2）雙側(cè)半球彌漫性腦腫脹、腦代償間隙消失、雙側(cè)瞳孔散大、GCS 3～4分，經(jīng)快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑后瞳孔有回縮者，可考慮行雙側(cè)減壓術(shù)。

2.3.2 保守治療 （1）脫水療法：常用的有甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高滲鹽水、清蛋白等，尤其是高滲鹽水的效果備受關(guān)注，關(guān)于高滲溶液的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)其在改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，還能使研究對(duì)象的血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。本例患者即使用3.2%高滲鹽水給予減輕腦腫脹。（2）選擇性亞低溫治療[9]：可對(duì)頭頸部采用緊密貼敷式降溫及降溫帶，人工冬眠合劑的應(yīng)用，既可鎮(zhèn)靜、降低腦代謝，也可對(duì)抗創(chuàng)傷早期的交感神經(jīng)過(guò)度興奮，防治應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（3）醒腦護(hù)腦藥物：給予納洛酮、依達(dá)拉奉等，可清除氧自由基，減少腦細(xì)胞的氧化損傷，在一定程度上能減輕腦腫脹。（4）高壓氧治療：對(duì)無(wú)禁忌證的患者早期行高壓氧治療可改善腦細(xì)胞有氧代謝，抑制氧自由基的產(chǎn)生，減輕或阻斷腦水腫的發(fā)展，降低顱內(nèi)壓[10]。

本例患者以單側(cè)大腦半球腫脹為主，出現(xiàn)昏迷、單側(cè)瞳孔散大、固定，頭顱CT檢查提示中線移位已超過(guò)1.0 cm，環(huán)池及三腦室結(jié)構(gòu)不清，根據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，具有手術(shù)指征，但該患者經(jīng)過(guò)吸氧、脫水等常規(guī)保守治療，癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速改善，提示該類(lèi)病例的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍有待于進(jìn)一步商榷。

綜上所述，PADBS具有傷情重、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，目前，對(duì)于腦腫脹具體治療方案尚未達(dá)成一致共識(shí)，大部分研究表明，中線偏移超過(guò)1.0 cm給予手術(shù)治療，但結(jié)合本病例，對(duì)于PADBS需重視保守治療，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上有待于更多的臨床研究確定。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.067

：C

：1009-5519（2015）11-1757-03

2015-01-14）

伍嫦珠（1986-），女，浙江臺(tái)州人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作；E-mail：wuchangzhu2005@126.com。