臨床路徑在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

陶春容，鐘 勇，譚 霞，魯雪梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管介入室，重慶400037）

臨床路徑在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

陶春容，鐘 勇，譚 霞，魯雪梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管介入室，重慶400037）

目的探討在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用臨床路徑管理的護(hù)理效果。方法將2012年10月至2014年11月收治的80例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組40例。比較兩組患者門-球時(shí)間、住院期間主要心腦血管不良事件（MACCE）發(fā)生率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、患者滿意率、患者健康知識(shí)掌握情況等。結(jié)果兩組患者住院期間病死率[研究組為2.5%（1/40），對(duì)照組為5.0%（2/40）]、住院總費(fèi)用[研究組為（42 681.6±756.1）元，對(duì)照組為（38 251.7±453.6）元]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者住院期間MACCE發(fā)生率[10.0%（4/40）]、住院時(shí)間[（6.5±3.2）d]、藥品費(fèi)用[（3 458.9±563.4）元]較對(duì)照組[分別為17.5%（7/40）、（8.1±4.4）d、（3 732.4±638.6）元]低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者門-球時(shí)間[（97.2±10.5）min]較對(duì)照組[（120.3±12.4）mim]低，患者滿意率[（97.1±2.4）%]、健康知識(shí)問卷評(píng)分[（73.6±10.4）分 ]均較對(duì)照組[分別為（90.5±3.3）%、（42.6±18.6）分]高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論在急性心肌梗死患者急診PCI手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施臨床路徑管理，可顯著改善患者門-球時(shí)間，降低住院期間MACCE發(fā)生率和患者住院總費(fèi)用，提高患者滿意率。

臨床路徑； 急性??； 心肌梗死； 血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈； 圍手術(shù)期護(hù)理

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，給患者和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，也是危害我國居民健康的心內(nèi)科重大疾病[1]。臨床路徑是指醫(yī)院各方面專業(yè)人員，針對(duì)某種特定疾病研究制定的診治、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案及按時(shí)間對(duì)應(yīng)的實(shí)施具體程序，并針對(duì)這種效果進(jìn)行評(píng)估及動(dòng)態(tài)觀察，最終使服務(wù)對(duì)象獲得最佳醫(yī)療服務(wù)和療效[2-3]。本院2013年起在急性心肌梗死的救治中采用臨床路徑管理，對(duì)實(shí)施臨床路徑前后患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2014年11月確診為急性心肌梗死的住院患者80例，隨機(jī)分為研究和對(duì)照組，兩組40例。

1.2 方法

1.2.1 臨床路徑管理培訓(xùn) 在急診科、心內(nèi)科病房、心血管介入室分別抽取部分醫(yī)生、護(hù)士組成臨床路徑小組。在心血管介入室主任及冠狀動(dòng)脈治療組組長指導(dǎo)下制定臨床路徑，對(duì)擬參加臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求參與臨床路徑培訓(xùn)的人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容相對(duì)保密；同時(shí)，對(duì)對(duì)照組的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肌梗死急救知識(shí)培訓(xùn)。急診科、心內(nèi)科病房、心血管介入室協(xié)調(diào)排班，將上述人員排班相對(duì)固定。

1.2.2 臨床路徑的實(shí)施 對(duì)進(jìn)入臨床路徑管理的患者由接診醫(yī)生、護(hù)士按臨床路徑表執(zhí)行臨床路徑并登記。嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行臨床評(píng)估、診斷、檢查、治療、開醫(yī)囑等；同時(shí)，護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）手術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理，并填寫相關(guān)護(hù)理表格、文書、滿意率調(diào)查表等。按綠色通道進(jìn)入心血管介入室進(jìn)行急診PCI程序的護(hù)士，按照臨床路徑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中用藥、介入護(hù)理配合、傷口管理等，統(tǒng)計(jì)患者門-球時(shí)間并登記。術(shù)后在心臟監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)給予程序化管理、護(hù)理并填寫表格登記，出院前進(jìn)行患者滿意率、患者健康知識(shí)問卷調(diào)查。出院后由心血管介入室護(hù)士和病房護(hù)士配合統(tǒng)計(jì)住院期間主要心腦血管不良事件（major adverse cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、健康知識(shí)問卷評(píng)分等。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征注冊(cè)（global registryof acute coronary events，GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)主要用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者院內(nèi)及出院6個(gè)月發(fā)生MACCE和病死率，包括以下指標(biāo)：（1）心功能Killp分級(jí)，0～64分；（2）收縮壓[mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）]，0～63分；（3）心率（次/分），0～46分；（4）年齡（歲），0～91分；（5）肌酸激酶（creatine kinase，CK，mg/dL），2～31分；（6）危險(xiǎn)因素（院前心搏驟停、ST段下移和心肌酶升高）,15～43分。將各項(xiàng)積分相加，＜108分為低危，108～140分為高危，＞140分為極高危[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 研究組和對(duì)照組各納入急性心肌梗死患者40例，研究組患者中男28例，女12例；平均年齡（66.8±11.5）歲。對(duì)照組患者中男30例，女10例；平均年齡（64.5±12.6）歲。兩組患者性別、年齡，合并高血壓、糖尿病，總膽固醇（total cholesterol，TC）、肌酐（creatinine，Cr）水平、GRACE危險(xiǎn)評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者預(yù)后比較 兩組患者住院期間病死率、住院總費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者住院期間MACCE發(fā)生率、住院時(shí)間、藥品費(fèi)用較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較

表3 兩組患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用等情況比較（±s）

表3 兩組患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用等情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別研究組對(duì)照組n 住院時(shí)間（d） 住院總費(fèi)用（元） 藥品費(fèi)用（元）t P 3 458.9±563.4 3 732.4±638.6 2.03 0.02 40 40 --6.5±3.2 8.1±4.4 1.86 0.03 42 681.6±756.1 38 251.7±453.6 -32.03 6.06

2.3 兩組患者滿意情況比較 研究組患者滿意率、健康知識(shí)掌握情況均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者滿意情況比較（±s）

表4 兩組患者滿意情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別研究組對(duì)照組n 患者滿意率（%） 健康知識(shí)問卷評(píng)分（分）t P 73.6±10.4 42.6±18.6 -9.20 0.00 40 40 --97.1±2.4 90.5±3.3 -10.23 0.00

3 討 論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科最為嚴(yán)重的心血管急危重癥，往往容易并發(fā)心源性休克、惡性心律失常、心臟性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者給予規(guī)范化藥物治療后很快緩解，部分患者疼痛緩解不明顯，仍有較大風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)是否緊急血運(yùn)重建是決定急性心肌梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)。目前，國內(nèi)外研究和指南均推薦對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死，如無禁忌證又在時(shí)間窗之內(nèi)的患者，推薦早期接受急診PCI或急診冠狀動(dòng)脈搭橋，對(duì)于無上述急診手術(shù)條件的心血管中心可考慮行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或溶栓治療。對(duì)于非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死），推薦先進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)分，臨床上常用GRACE評(píng)分或心肌梗死溶栓評(píng)分[4-8]。如評(píng)分為極高危者，推薦緊急PCI治療（2 h內(nèi)），評(píng)分為高?；蛑形Ｕ撸扑]早期介入治療（24 h內(nèi)），評(píng)分為低危者，推薦早期保守治療。在急性心肌梗死患者中如何盡快開通血管、縮短門-球時(shí)間、更快地實(shí)施再灌注治療是搶救患者的關(guān)鍵，2011年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南、2013年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)ST段抬高性心肌梗死治療指南[1-2]反復(fù)強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死診斷和選擇再灌注策略應(yīng)盡快縮短時(shí)間，并從首次醫(yī)療接觸到實(shí)施干預(yù)的不同臨床決策做出了全面的規(guī)劃，更加強(qiáng)調(diào)區(qū)域急診網(wǎng)絡(luò)的建立，重視院前急救，力爭在第一時(shí)間里更快地挽救瀕死心肌。

臨床路徑管理可為急性心肌梗死患者提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)，并且可提醒醫(yī)護(hù)人員什么時(shí)間應(yīng)該做什么，出現(xiàn)新的臨床情況該怎么做，使治療、護(hù)理方案更加嚴(yán)謹(jǐn)[9]。表格式臨床路徑表可減少文字記錄，提高工作效率。臨床路徑管理還可記錄患者在住院期間每天需要進(jìn)行的醫(yī)療、護(hù)理及注意事項(xiàng)?？杀ＷC患者及家屬的積極配合；并通過程序化管理提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，并嚴(yán)格控制了治療、檢查、藥品費(fèi)用。此外，臨床路徑還可密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意率[10-11]。

本研究通過強(qiáng)化臨床路徑管理，兩組患者住院期間病死率、住院總費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者住院期間MACCE發(fā)生率、住院時(shí)間、藥品費(fèi)用較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者門-球時(shí)間較對(duì)照組低，患者滿意率、患者健康知識(shí)問卷評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明在急性心肌梗死患者中實(shí)施臨床路徑管理可顯著改善患者門-球時(shí)間，降低住院期間MACCE發(fā)生率和患者住院總費(fèi)用，提高患者滿意率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.047

：B

：1009-5519（2015）11-1716-03

2015-01-19）

陶春容（1971-），女，重慶沙坪壩人，主要從事心血管內(nèi)科介入護(hù)理和介入室管理工作；E-mail：929278813@qq.com。