腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)治療膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石效果觀察

汪 海，王懷志，魏從光，宋永慶，謝景軍

·論著·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)治療膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石效果觀察

汪 海，王懷志，魏從光，宋永慶，謝景軍

目的 研究膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy， LC)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)治療的臨床效果。方法 選擇武警河南總隊(duì)醫(yī)院2008年7月—2013年7月收治的87例膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石，依據(jù)治療方式分為研究組(n=45)與對(duì)照組(n=42)，對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，研究組行LC聯(lián)合EST治療。對(duì)比觀察兩組結(jié)石取出情況，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間,術(shù)后3、7 d血中直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白的變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組結(jié)石均取凈，無(wú)殘留結(jié)石。與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、7 d血中直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石患者應(yīng)用LC聯(lián)合EST治療，不僅結(jié)石取凈率高，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥少，而且術(shù)后梗阻性黃疸消解迅速、肝功能恢復(fù)快、炎癥反應(yīng)少，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化治療方案予以推廣。

膽石；膽總管疾病；末端狹窄；細(xì)徑；十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對(duì)比研究

開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療復(fù)雜膽石癥時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管末端狹窄、細(xì)徑膽總管結(jié)石[1]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石因易在膽胰管、膽總管的共同通路嵌塞，且具有極大的潛在危害，應(yīng)予及時(shí)治療[1-2]。目前，腹腔鏡膽管探查取石術(shù)在許多醫(yī)院已成熟開(kāi)展，無(wú)論是正常直徑或是膽總管直徑較細(xì)、較粗，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡或再聯(lián)合十二指腸鏡，均能順利完成手術(shù)，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者越來(lái)越少[3]。本文重點(diǎn)研究膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)治療的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇武警河南總隊(duì)醫(yī)院2008年7月—2013年7月收治的87例膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石，依據(jù)治療方式分為研究組(n=45)與對(duì)照組(n=42)。研究組男18例，女27例；年齡46～71(54.5±2.7)歲；病程3～12(7.5±1.2)個(gè)月。對(duì)照組男16例，女26例；年齡43～74(53.8±1.6)歲；病程2～18(6.8±1.4)個(gè)月。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在75歲以下；磁共振膽胰管造影(MRCP)明確提示膽總管末端狹窄、細(xì)徑膽總管；術(shù)前1個(gè)月有膽囊炎發(fā)作史；同意接受本文研究組、對(duì)照組手術(shù)治療方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：壞疽性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎者；膽管惡性病變者；膽管畸形者；肝腎臟器及系統(tǒng)嚴(yán)重疾病無(wú)法完成手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：全麻后，自右上腹于腹直肌做縱形切口，也可于右肋緣下做斜切口，長(zhǎng)度為15～20 cm，探查膽囊、膽管、結(jié)石情況，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖分離，暴露膽總管、膽囊動(dòng)脈并游離。將膽總管切開(kāi)，于膽管鏡下以取石鉗將膽總管結(jié)石取凈，用生理鹽水對(duì)膽總管反復(fù)沖洗，膽管探子判斷膽總管與左右肝管中無(wú)殘留結(jié)石，置T管引流，膽總管間斷縫合，置腹腔引流管。膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石患者，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或Oddi's括約肌切開(kāi)成形術(shù)。

1.2.2 研究組：①膽總管末端狹窄：LC術(shù)后，經(jīng)膽囊管殘端以5F輸尿管導(dǎo)管自膽總管末端穿入十二指腸內(nèi)20 cm左右。十二指腸鏡鏡身套牙墊套，麻醉師將氣管導(dǎo)管牙墊拔除，充氣氣囊不變，保持氣管導(dǎo)管的深度不變，于喉鏡下將十二指腸鏡經(jīng)口腔直接插入食管上段，經(jīng)胃幽門至十二指腸乳頭，可見(jiàn)輸尿管導(dǎo)管，拉直鏡身向主乳頭靠近，調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)鏡身使乳頭為直線位，助手將輸尿管導(dǎo)管拔出達(dá)突出乳頭2 cm位置，利用解剖角度、壺腹部的膽管弧形使乳頭上翹。以針式刀自輸尿管導(dǎo)管的走向?qū)⑹改c乳頭切開(kāi)至滿意。吸引器接十二指腸鏡，將十二指腸內(nèi)的液體、氣體吸凈至腸管塌陷，將十二指腸鏡、輸尿管導(dǎo)管拔除，膽管鏡復(fù)查，可吸收線膽總管切口扣鎖縫合，常規(guī)置腹腔引流管。②細(xì)徑膽總管結(jié)石：將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管殘端向下插入十二指腸，繞膽囊管的殘端切口，于距膽總管的右側(cè)壁近端位置單重三圈結(jié)進(jìn)行結(jié)扎，避免膽汁溢出，輸尿管導(dǎo)管的尾端與20 ml生理鹽水注射器相連沖洗膽管，乳頭切開(kāi)術(shù)方法同前。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組結(jié)石取出情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后3、7 d血中直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白的變化；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組結(jié)石均取凈，無(wú)殘留結(jié)石。與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，研究組予腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 研究組術(shù)后3、7 d血中直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組發(fā)生膽管狹窄1例、膽管炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；研究組發(fā)生膽管炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.34，P>0.05)。對(duì)照組與研究組各有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.38%、2.22%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.247，P>0.05)。

表2 兩組膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石患者術(shù)后3、7 d血中相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：對(duì)照組予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，研究組予腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，LC聯(lián)合EST治療膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石，在諸多方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)治療[4-5]。首先，該方案于全麻下，可對(duì)膽囊、細(xì)徑膽總管膽石病變一次性手術(shù)治愈[6-7]。同時(shí)，該方案可于膽管鏡下探查肝內(nèi)外膽管以及膽總管，并可經(jīng)膽管鏡行沖擊波碎石、液電碎石術(shù)等治療，結(jié)石的取凈率更高[8-9]。

研究顯示，經(jīng)膽囊管的殘端切口直視下膽管鏡探查與EST聯(lián)合治療，能夠避免因細(xì)徑膽總管前壁切開(kāi)導(dǎo)致的膽漏以及膽總管狹窄等并發(fā)癥，同時(shí)可以防止過(guò)長(zhǎng)切開(kāi)十二指腸乳頭，引起乳頭功能受損等并發(fā)癥[10-11]。文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)徑膽總管結(jié)石在多鏡、多入路下手術(shù)操作，絕大多數(shù)病例能夠自膽囊管途徑使切口延長(zhǎng)，膽管鏡直視將結(jié)石取凈，也可采用盲套法以取石網(wǎng)取凈結(jié)石，無(wú)須在膽總管前壁做切口，同樣能夠防止細(xì)徑膽總管術(shù)后在切口區(qū)出現(xiàn)膽漏及膽總管狹窄[12-14]。

研究顯示，術(shù)中于膽管鏡下實(shí)施直視取石同沖擊波碎石、液電碎石聯(lián)合治療，不僅能夠取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，而且可以取凈壺腹部的嵌頓性結(jié)石[15-16]。十二指腸鏡下做乳頭小切口也是避免一期縫合后可能并發(fā)膽漏的重要方法。本文研究組術(shù)中于十二指腸鏡下進(jìn)行乳頭切開(kāi)取石，將沖洗、飄落到膽囊管內(nèi)的結(jié)石及膽總管匯合部上方位置肝總管內(nèi)的結(jié)石一并取凈，有利于術(shù)后膽管殘留結(jié)石排出。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸鏡下對(duì)匯合部上方的結(jié)石、膽管鏡下對(duì)匯合部下方的結(jié)石以取石網(wǎng)進(jìn)行盲目套取能否確實(shí)取凈，尚無(wú)造影診斷支持[17-18]。如果術(shù)中進(jìn)行膽管X線攝片、造影，則會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且操作繁復(fù)，而對(duì)微小的膽石顯影也較差。術(shù)中十二指腸鏡下重復(fù)進(jìn)行球囊取石，則可提高結(jié)石取凈率。

治療細(xì)徑膽總管結(jié)石時(shí)，因病例膽總管內(nèi)腔窄小(2～8 mm)，不適合經(jīng)膽總管前壁直接切開(kāi)取石，選擇經(jīng)膽囊管途徑延長(zhǎng)切口的目的是為了避免膽總管前壁直接切開(kāi)后發(fā)生即時(shí)縫合后的膽漏和術(shù)后切口區(qū)膽管狹窄，經(jīng)膽囊管途徑延長(zhǎng)切口可在膽管鏡直視下用取石網(wǎng)直接取凈膽總管結(jié)石，還可經(jīng)膽管鏡下施行液電碎石術(shù)或沖擊波碎石術(shù)，避免十二指腸鏡下盲套取石的不足[19-21]。十二指腸鏡下宜行乳頭小切口，切口長(zhǎng)度只要能夠安全行膽囊管殘端入路切口或行膽總管前壁切口的一期縫合術(shù)則可。

本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石均取凈，無(wú)殘留結(jié)石；與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，說(shuō)明研究組手術(shù)方案療效顯著、切實(shí)可行。同時(shí)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種方案治療對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)均不產(chǎn)生額外影響。此外，研究組術(shù)后3、7 d直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步說(shuō)明研究組手術(shù)方案具有術(shù)后梗阻性黃疸消解迅速、肝功能恢復(fù)快、炎癥反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，膽石癥合并膽總管末端狹窄或細(xì)徑膽總管結(jié)石患者應(yīng)用LC聯(lián)合EST治療，不僅結(jié)石取凈率高，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥少，而且術(shù)后梗阻性黃疸消解迅速、肝功能恢復(fù)快、炎癥反應(yīng)少，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化治療方案予以推廣。

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Effect Observation of Laparoscopic Cholecystectomy Combined with Endoscopic Sphincterotomy in Treatment of Cholelithiasis Complicated by Choledochal Stricture End or Thin Choledocholith

WANG Hai, WANG Huai-zhi, WEI Cong-guang, SONG Yong-qing, XIE Jing-jun

(Department of General Surgery, General Hospital of Henan Provincial Armed Police Force, Zhengzhou 450052, China)

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of cholelithiasis complicated by choledochal stricture end or thin choledocholith. Methods A total of 87 patients with cholelithiasis complicated by choledochal stricture end or thin choledocholith admitted during July 2008 and July 2013 were divided into observation group (n=45) and control group (n=42) according to the therapy methods. The control group was given conventional open surgery, while the observation group was given LC combined with EST. The removed stones condition, intraoperative bleeding volume, operation time, hospital stay, postoperative complications and calculus recurrence in the two groups were observed and compared. The level changes of direct bilirubin, white blood cell count, alanine transarninase (ALT) and C-reactive protein on postoperative 3rdand 7thd in the two groups were also observed and compared. Results All the stones were cleared, and no stone was left in the two groups. Compared with those in the control group, less intraoperative bleeding volume, shorter operation time and hospital stay were found in observation group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The levels of direct bilirubin, white blood cell count, ALT and C-reactive protein on postoperative 3rdand 7thd in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05); and the differences in incidence rates of postoperative complications and calculus recurrence in the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusion The laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy in treatment of cholelithiasis complicated by choledochal stricture end or thin choledocholith has a higher stone clearance rate, shorter operation time and hospital stay and less intraoperative bleeding volume. It has quicker digestion of postoperative obstructive jaundice and recovery of liver function with less inflammatory response.

Gallstones; Common bile duct diseases； Stricture end; Thin diameter； Endoscopic sphincterotomy; Laparoscopic cholecystectomy； Comparative study

450052 鄭州，武警河南總隊(duì)醫(yī)院普通外科

謝景軍，E-mail：1934103484@qq.com

R657.42

A

2095-140X(2015)08-0068-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.017

2015-04-15 修回時(shí)間：2015-05-23)