李艷瓊
(山西省大同市同煤集團(tuán)煤峪口礦醫(yī)院 山西 大同 037041)
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深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管并發(fā)癥的臨床護(hù)理心得與體會
李艷瓊
(山西省大同市同煤集團(tuán)煤峪口礦醫(yī)院山西大同037041)
【摘要】目的:探討深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管并發(fā)癥的臨床護(hù)理。方法:回顧80例深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管患者臨床護(hù)理資料,分析誘發(fā)并發(fā)癥因素,優(yōu)化護(hù)理措施降低并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:80例患者導(dǎo)管堵塞、感染與皮膚感染各占24%、10%和20%,分別為19例、8例和16例;臨床治愈率為56%(44/80),好轉(zhuǎn)率38%(31/80),無效率6%(5/80)。結(jié)論:深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管患者接受積極高效的護(hù)理措施,并及時處理并發(fā)癥,可有效延長導(dǎo)管使用時間,促進(jìn)生存質(zhì)量提高。
【關(guān)鍵詞】臨床護(hù)理;并發(fā)癥;深靜脈留置導(dǎo)管
針對需進(jìn)行血液透析的患者,建立一條血流量充足又穩(wěn)定的血管通路,可確保血透順利實(shí)施。患者血透最理想通路為動靜脈內(nèi)瘺,但由于部分患者血管條件不足,不適宜或無法行動靜脈內(nèi)瘺術(shù),故此時血透理想方案為深靜脈留置導(dǎo)管。據(jù)相關(guān)研究表明,該方法雖然簡便易用,具有較長導(dǎo)管保留時間優(yōu)勢,但導(dǎo)管時間越久并發(fā)癥發(fā)生率越高。文章通過對深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥及護(hù)理分析,總結(jié)有效護(hù)理措施。
1.一般資料與方法
1.1 一般資料 回顧本院2014年3月-2015年3月80例采用深靜脈長期留置導(dǎo)管血液透析患者臨床護(hù)理資料。男女患者各40例,患者年齡32-78(48.5±5.68)歲,留置導(dǎo)管時間1-26(10.36±7.58)個月。其中25例高血壓腎病患者,24例慢性腎小球疾病患者,26例糖尿病腎病患者,3例多囊腎患者,2例其他患者。
1.2 方法 采用自1953年提出并于1974年改良的Seldinger血管穿刺術(shù),即穿刺血管時采用不帶針芯的穿刺針,穿刺針應(yīng)穿過血管前壁至血管內(nèi),待針尾噴出血液后,再將導(dǎo)管引入即可。其不用穿透血管后壁,故成功率較高。導(dǎo)管選擇Permcath環(huán)雙腔帶滌綸全長40㎝的長期留置透析導(dǎo)管(美國Quinton公司),以及Gam-Cath導(dǎo)管(瑞典金寶)和美國Arrow抗感染深靜脈雙腔單針透析導(dǎo)管。80例患者中44例頸內(nèi)靜脈穿刺,28例鎖骨下靜脈穿刺,8例由于穿刺失敗而改為股靜脈穿刺。穿刺部位包括:左或右側(cè)鎖骨下靜脈,以及股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈。
1.3 評價指標(biāo) ①堵管評價標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管于無扭曲折疊狀態(tài)下,抽吸封管液,抽吸儀器為5ml注射器,若阻力較大無法抽出,則視為導(dǎo)管完全或部分堵塞。在患者血容量不足排除前提下,若血流量長期少于150ml/min,即判定導(dǎo)管部分阻塞。②導(dǎo)管感染評定標(biāo)準(zhǔn):患者血透1h后突然高熱寒戰(zhàn)或持續(xù)發(fā)熱,亦或是體溫在多次血透后上升,血培養(yǎng)陽性或白細(xì)胞上升,且排除其他部位感染。③皮膚感染標(biāo)準(zhǔn):留置導(dǎo)管穿刺部位皮膚異味、滲液、紅腫或滲血等,培養(yǎng)分泌物呈陽性或白細(xì)胞升高。
2.結(jié)果
80例患者在留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)54%,其中19例導(dǎo)管堵塞占24%,8例導(dǎo)管感染占10%,16例皮膚感染占20%;患者接受特殊護(hù)理措施后,臨床總有效率高達(dá)94%,其中44例痊愈占56%,31例好轉(zhuǎn)占38%,5例無效僅占6%。
3.討論
3.1 常規(guī)護(hù)理。血透前嚴(yán)格檢查患者穿刺部位周圍皮膚滲液滲血及異味紅腫等,同時檢查導(dǎo)管是否脫落,消毒時用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)狀進(jìn)行,消毒范圍超過敷料,消毒重復(fù)達(dá)3次,無菌敷料應(yīng)于局部皮膚干燥后覆蓋固定。同時將肝素帽取下;并采用注射器將封管內(nèi)液體抽出,若無抵抗則導(dǎo)管暢通。當(dāng)完成血透,且動脈透析管道分離后,快速注入生理鹽水20ml,于回血完畢后行靜脈透析管道分離。分別對動靜脈端注入相應(yīng)容量抗凝劑,靜脈端夾子在正壓狀態(tài)下夾閉,與一次性肝素帽連接。特別注意勿將導(dǎo)管口敞開暴露空氣中,每次透析時測量患者體溫。
3.2 堵管護(hù)理。堵管時及時攝片或B超,觀察導(dǎo)管內(nèi)是否形成血栓。部分患者發(fā)生堵管現(xiàn)象均與導(dǎo)管漂移貼壁關(guān)系緊密,囑咐患者反復(fù)咳嗽、深呼吸或高舉雙手等。經(jīng)一段時間護(hù)理后,患者導(dǎo)管均恢復(fù)通暢。針對導(dǎo)管血栓形成作溶栓處理,用生理鹽水將尿激酶5萬U稀釋成2.5ml,慢慢從導(dǎo)管墻內(nèi)注入,遇阻力則停止強(qiáng)行灌注,分間隔小劑量推入。用20ml注射器留置30min抽吸,抽吸無抵抗感即視為溶栓成功,反之則繼續(xù)重復(fù)上述流程。上述方法實(shí)施后,13例患者成功溶栓11次。或用10ml生理鹽水加入10萬U尿激酶,于微泵10ml/hr推注后30min查看,若未溶栓成功則重復(fù)該流程,上述方法實(shí)施后,11例患者全部溶栓成功。完成血透后,根據(jù)患者情況考慮給予尿激酶或濃肝素(每側(cè)10萬U)封管。
3.3 感染護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)感染包括導(dǎo)管相關(guān)菌血癥、皮下隧道及出口處感染。護(hù)理人員應(yīng)及時將感染匯報給臨床醫(yī)生,并按照醫(yī)囑進(jìn)行血與導(dǎo)管液培養(yǎng),同時立即檢查患者血常規(guī)。操作時根據(jù)無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行,導(dǎo)管口周圍滲液滲血和血痂仔細(xì)清除,百多邦軟膏于消毒后涂抹,用無菌敷料將其覆蓋固定。開始透析時導(dǎo)管口以碘伏消毒,并棄去導(dǎo)管內(nèi)封管液。結(jié)束透析后導(dǎo)管口同樣以碘伏消毒,封管用全新封管小帽,且用無菌砂塊將其包好固定。若患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,則封管用萬古霉素或敏感抗生素和肝素注射液?;颊呷绯霈F(xiàn)高熱寒戰(zhàn)等癥狀,血培養(yǎng)確診后及時給予患者全身用藥治療,且囑咐患者加強(qiáng)個人衛(wèi)生管理,保證局部干燥清潔。經(jīng)上述護(hù)理后,所有導(dǎo)管及皮膚感染者均有所好轉(zhuǎn),無1例患者因此拔除導(dǎo)管。
綜上所述,對深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管患者實(shí)施積極高效的護(hù)理,并及時處理并發(fā)癥,可有效延長導(dǎo)管使用時間,促進(jìn)生存質(zhì)量提高。
【中圖分類號】R47
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B
【文章編號】1009-6019(2015)23-0236-02