ERCP 術(shù)后并發(fā)胰腺炎的高危因素分析及護(hù)理干預(yù)

何盈 王曉航 袁宗麗 薛海莉

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200003)

目前ERCP 仍是胰膽道造影的金標(biāo)準(zhǔn)。而胰腺炎是ERCP 術(shù)后最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)2% ～20%不等［1］。根據(jù)ERCP 術(shù)后PEP 發(fā)病機(jī)制，分析其高危因素及探討護(hù)理干預(yù)對(duì)策，從護(hù)理的角度，減少術(shù)后并發(fā)PEP 的機(jī)率，提高護(hù)理質(zhì)量。故了解引發(fā)ERCP 術(shù)后PEP 的高危因素并盡量避免這些因素，施以正確及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，已成為今后臨床護(hù)理工作中需要解決的問(wèn)題。

1.臨床資料分析

378 例ERCP 病人中，此378 例病例中39 例出現(xiàn)ERCP 術(shù)后PEP，總發(fā)生率為13.1%。其中男198 例(52.4%)，女180 例(48.6%)。年齡28－69 歲，228 例，發(fā)生ERCP 術(shù)后PEP23 例為10.1%;70 －96 歲，150 例，發(fā)生ERCP 術(shù)后PEP16 例為10.6%。378 例病人平均年齡55.7 歲。378例ERCP 術(shù)前病人診斷為膽總管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石177 例，出現(xiàn)ERCP 術(shù)后PEP7 例(3.95%)膽道惡性占位(伴或不伴惡心狹窄者)101 例，出現(xiàn)ERCP 術(shù)后PEP5 例，(4.95%)既往有胰腺炎37 例，出現(xiàn)ERCP 術(shù)后PEP21 例，(56.8%)僅不明原因的阻塞性黃疸63 例，出現(xiàn)ERCP 術(shù)后PEP6 例(0.95%)。在39 例病例中，30 例(76.9%)中升高的血淀粉酶均在24 ～48h 恢復(fù)正常水平或接近正常，腹痛較前明顯緩解;5 例(12.8%)7 天后血淀粉酶恢復(fù)正常水平，腹痛緩解;4 例(10.3%)治療超過(guò)10 天，有1 例形成假性囊腫，其中有5 例年齡＞80 歲的患者在術(shù)后24 －48h 內(nèi)發(fā)生了非計(jì)劃性拔管并導(dǎo)致3 例發(fā)生ERCP 術(shù)后PEP。

2.ERCP 術(shù)后PEP 危險(xiǎn)因素

2.1 ERCP 術(shù)后并發(fā)PEP 與患者性別、無(wú)差異，而老年患者非計(jì)劃性拔管卻是ERCP 術(shù)后PEP 危險(xiǎn)因素。大多數(shù)老年患者對(duì)于胃腸鈍性耐受性較中青年好［2］，所以年齡并不是ERCP 術(shù)后并發(fā)PEP 的高危因素，然而由于老年患者體質(zhì)的下降、心肺功能差，對(duì)留置管路，特別是晚夜間，難以耐受而發(fā)生ERCP 術(shù)后非計(jì)劃性拔管幾率較高。老年患者發(fā)生ERCP 術(shù)后非計(jì)劃性拔管，不但不能緩解膽道梗阻，反而由于術(shù)中機(jī)械損傷、壓力損傷等因素激活胰蛋白酶原使ERCP 術(shù)后PEP 發(fā)生幾率相應(yīng)升高。

2.2 有胰腺炎既往病史的患者發(fā)生ERCP 術(shù)后PEP 的幾率為56.8%，明顯高于其他ERCP 術(shù)前診斷是由于術(shù)中再次刺激胰腺組織，誘發(fā)胰腺大量分泌，引起胰腺化學(xué)性炎癥。

2.3 在39 例病例中，30 例(76.9%)中升高的血淀粉酶均在24 ～48h恢復(fù)正常水平或接近正常，腹痛較前明顯緩解，說(shuō)明ERCP 術(shù)后48h 內(nèi)是并發(fā)PEP 的高危時(shí)間。

3.護(hù)理干預(yù)

ERCP 是近年開(kāi)展的新技術(shù)，患者和家屬缺乏相關(guān)的知識(shí)，而產(chǎn)生恐懼心理，特別是對(duì)于老年患者術(shù)前要進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)于知識(shí)層面低的，接收能力差的，盡量用通俗易懂的話詳細(xì)介紹該治療的目的、方法，取得患者和家屬的理解和配合;加強(qiáng)高危導(dǎo)管滑脫患者晚夜間的巡視，必要時(shí)給予夜間使用約束帶。做好交接班。對(duì)于既往有胰腺炎病史的患者，術(shù)前選擇留置針或中心靜脈導(dǎo)管輸液，可以遵醫(yī)囑給予術(shù)前24 小時(shí)預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素和抑酸劑，生長(zhǎng)抑素在輸入過(guò)程中盡量使用微量泵準(zhǔn)確控制滴數(shù)，從而有效抑制胰腺分泌，預(yù)防胰腺炎。術(shù)后12 小時(shí)禁食水，臥床休息，給予足夠補(bǔ)液。按時(shí)進(jìn)行術(shù)后3h，6h 血淀粉酶和血常規(guī)檢查，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整生奧定滴數(shù)，及決定開(kāi)放飲食時(shí)間，術(shù)后48 小時(shí)是ERCP 術(shù)后并發(fā)PEP 高發(fā)時(shí)間，嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)對(duì)癥處理。

4.小結(jié)

特別是老年患者的非計(jì)劃性拔管、既往有胰腺炎病史的患者、術(shù)后48小時(shí)高危時(shí)間共同影響ERCP 術(shù)后PEP 的發(fā)生，術(shù)前充分評(píng)估病人，切實(shí)有效的給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)治療和預(yù)防ERCP 術(shù)后并發(fā)PEP 非常重要［3］。目前不足的是由于臨床護(hù)理人力資源的不足和患者知識(shí)水平、接受能力的參差不齊，從而影響患者在"知"、"信"、"行"三方面的護(hù)理干預(yù)的直接效果。因?yàn)橹挥性谕耆私獠∪诵睦砘顒?dòng)和生活情況，消除心里顧慮，使其情緒放松，并積極做好家屬的解釋工作，爭(zhēng)取積極配合。使患者得到良好的舒適度，才能有更好的依從性，對(duì)減少ERCP 術(shù)后并發(fā)PEP才能起到舉足輕重的作用。

［1］ 李兆滔，崔西玉，黃燕霞.老年病人ERCP 術(shù)后胰腺炎的高危因素探討及對(duì)策［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(3):273 －275.

［2］ Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med，1996，335(13):909 －918..

［3］ reeman ML，Disario JA，Nelson DB，et al.Risk factkors for post－ERCP pancreatitis a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc，2001，54(4):425 －434.