試論股骨粗隆間骨折髓外治療的研究

陸勇

(貴州省黔南州人民醫(yī)院 貴州 黔南州 558000)

試論股骨粗隆間骨折髓外治療的研究

陸勇

(貴州省黔南州人民醫(yī)院 貴州 黔南州 558000)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率將逐年增高。治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，治療的目的是修復(fù)肢體的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肢體的功能，提高患者生活質(zhì)量。本文就ITF髓外治療狀況作出初步探討。

股骨粗隆間骨折;髓外;治療;研究

股骨粗隆間骨折(ITF)是指股骨大粗隆至小粗隆之間的骨折，占髖部骨折的35.7%，多見于老年患者。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，ITF的發(fā)生率將逐年增高。其發(fā)病原因主要是老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢扭轉(zhuǎn)、跌倒或股骨大粗隆直接觸地時(shí)致傷。ITF的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，治療的目的是修復(fù)肢體的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肢體的功能，提高患者生活質(zhì)量。本文就ITF髓外治療狀況作出初步探討。

1.臨床表現(xiàn)及診斷

ITF病人臨床表現(xiàn)根據(jù)骨折的類型、嚴(yán)重程度和受傷機(jī)制而不同。一般而言，主要以股骨粗隆間的腫脹、瘀斑、疼痛伴髖關(guān)節(jié)或下肢活動(dòng)受限。無移位骨折通常無畸形表現(xiàn)，而移位骨折的典型畸形表現(xiàn)為下肢的短縮及外旋畸形，其外旋畸形甚至可達(dá)90°。根據(jù)患者的外傷病史、臨床表現(xiàn)及相應(yīng)X線片通?？梢宰龀鲈\斷。常規(guī)行雙髖關(guān)節(jié)正位片及患髖關(guān)節(jié)側(cè)位片可對(duì)骨折線的方向、骨折塊的大小、位置以及粉碎程度做出判斷，必要時(shí)可行CT檢查及三維重建以進(jìn)一步明確診斷。

2.骨折臨床分型

ITF的分型很多，不管是哪一種分型都必須應(yīng)用簡便，并能夠指導(dǎo)治療，同時(shí)提示預(yù)后，才具有臨床意義。目前ITF臨床應(yīng)用的分型主要有Evans分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，AO分型(1981)等分型方法。

3.髓外固定系統(tǒng)

3.1 斯氏針

使用3～4枚直徑3.5 mm斯氏針打入股骨頸內(nèi)成菱形分布固定。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、抗壓、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，缺點(diǎn)是對(duì)骨折斷端缺乏加壓作用，容易松動(dòng)和脫針，對(duì)老年骨質(zhì)疏松病人表現(xiàn)的尤為明顯，現(xiàn)基本被空心拉力螺釘替代。

3.2 空心加壓螺釘

3枚空心加壓螺釘經(jīng)克氏針導(dǎo)向置入后，呈"品"字形分布，能夠?qū)钦蹟喽诉M(jìn)行有效加壓，克服了斯氏針?biāo)蓜?dòng)和脫針的缺點(diǎn)。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，切口小，安全，對(duì)全身影響小，適用于身體狀況差、難以耐受長時(shí)間手術(shù)者。此法內(nèi)固定用于EvansⅠa型穩(wěn)定型骨折效果確切，對(duì)其他類型骨折，由于無法抗屈曲內(nèi)翻應(yīng)力，極易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，應(yīng)避免使用。

3.3 角鋼板

角鋼板于1959年由AO發(fā)明并開始應(yīng)用于臨床。角鋼板的刃部和鋼板是一整體結(jié)構(gòu)，刃部為"U"型剖面，刃部與鋼板之間形成固定角度，常用的有95°和130°。角度鋼板具有力學(xué)強(qiáng)度高、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但不能承受持續(xù)剪切負(fù)荷，對(duì)骨折端無加壓作用，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)操作要求高，置入時(shí)要一次性成功，術(shù)后內(nèi)固定容易松動(dòng)、斷裂，很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，現(xiàn)臨床已應(yīng)用很少。

3.4 動(dòng)力髖螺釘(DHS)

DHS由一枚拉力螺釘、套筒鋼板和加壓螺絲釘組成，經(jīng)過拉力螺釘及側(cè)方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體。其釘板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)要求，具有抗彎強(qiáng)度好，動(dòng)力、靜力加壓及張力帶作用，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。多年臨床經(jīng)驗(yàn)證明，DHS治療EvansⅠa、EvansⅠb型穩(wěn)定型ITF具有很好的臨床療效，但應(yīng)用于EvansⅠc、EvansⅠd、EvansⅡ型不穩(wěn)定型ITF，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、鋼板斷裂、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

3.5 動(dòng)力髁螺釘(DCS)

DCS具有DHS的優(yōu)點(diǎn)，比DHS的適應(yīng)癥更廣泛，也可在DHS內(nèi)固定失效翻修時(shí)使用［1］。DCS最早應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端髁間骨折，由AO首先倡導(dǎo)用于ITF。DCS由鋼板部、動(dòng)力加壓拉力螺釘、加壓鎖釘三部分構(gòu)成。

DCS結(jié)構(gòu)上類似懸臂梁系統(tǒng)，且動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°，這種設(shè)計(jì)更適合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)要求，可以起到牢固固定的作用，以降低骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位的幾率。

3.6 股骨近端解剖鋼板

股骨近端解剖鋼板按照股骨近端解剖學(xué)所設(shè)計(jì)，能與股骨外側(cè)骨皮質(zhì)緊密貼附，近端采用3～4枚普通拉力螺釘從不同角度固定股骨頭頸部，有一定的抗旋作用。但由于普通螺釘不能與鋼板形成一個(gè)整體，穩(wěn)定性及抗拉力能力差，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫，而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，現(xiàn)臨床已基本淘汰。

3.7 經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)

由一塊鋼板、兩枚頭頸拉力螺釘和三枚股骨干螺釘組成。與其他內(nèi)固定置入方式相比，PCCP只需切兩個(gè)2cm的小口，就可將鋼板置入股外側(cè)肌下貼靠在骨膜外，這種手術(shù)方式即保護(hù)了骨折周圍血運(yùn)又對(duì)骨折周圍軟組織損傷小，更有利于骨折愈合。股骨頸兩枚拉力螺釘固定，使骨折塊更加穩(wěn)定，能有效防止股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)和股骨距的塌陷，且釘板之間是鎖定關(guān)系，可以很大程度減少退訂現(xiàn)象，使內(nèi)固定的牢靠性更加穩(wěn)定，術(shù)后能夠早期下床活動(dòng)，有效的減少了術(shù)后并發(fā)癥。由于股骨頸較為狹小，術(shù)中不允許反復(fù)多次鉆釘?shù)?，否則將容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗或增加術(shù)后并發(fā)癥機(jī)會(huì)，故對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求比較高，盡量做到一次性鉆孔、置釘成功。

4.結(jié)束語

隨著老年ITF發(fā)生率逐年增多，內(nèi)固定材料不斷更新，以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，ITF手術(shù)方法和內(nèi)固定材料選擇方面，還存在很多爭議。每一種內(nèi)固定材料都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，沒有任何一種內(nèi)固定材料是萬能的，能夠解決所有類型的ITF。盡管國內(nèi)外有相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)對(duì)不同手術(shù)方法治療ITF進(jìn)行了研究探討，但仍缺少大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持［2］。筆者認(rèn)為，希望通過收集、整理、歸納既往治療ITF的臨床資料，并進(jìn)行大規(guī)模的臨床病例分析，制定出一個(gè)綜合有效的治療ITF的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才有可能從根本上解決臨床上對(duì)ITF處理辦法的爭議問題。

［1］陳以圣.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(24):66－67.

［2］孫勁.股骨粗隆間骨折髓外內(nèi)固定方法的進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(2):120－122.

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1009－6019(2015)07－0106－02