經(jīng)椎弓根釘后路固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨置釘治療胸腰段脊柱骨折

宋楹卓 張軍 惠備戰(zhàn)

經(jīng)椎弓根釘后路固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨置釘治療胸腰段脊柱骨折

宋楹卓 張軍 惠備戰(zhàn)

目的 評估經(jīng)椎弓根釘后路復(fù)位，傷椎內(nèi)植骨融合、置釘治療胸腰椎骨折的治療效果。方法 隨訪手術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者21例，統(tǒng)計患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量，通過統(tǒng)計椎體前緣高度壓縮比，比較術(shù)前、術(shù)后2d、術(shù)后6個月椎體高度恢復(fù)情況，及上下椎體Cobb角度改變情況。結(jié)果 手術(shù)平均時間（55.2±20.5）min，手術(shù)平均出血量（105.8±50.5）mL，術(shù)后21例患者手術(shù)切口均I期愈合，無神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后2d椎體前緣高度壓縮比93.1%（85.8%～98.5%），術(shù)后1年椎體前緣高度壓縮比89.5%（84.5%～95.4%）。Cobb角度術(shù)前為23.7°（19°～29°），術(shù)后2d為7.1°（4°～10°），術(shù)后6月為9.4°（5°～15°）。結(jié)論 短節(jié)段椎弓根后路固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨，傷椎置釘治療胸腰椎骨折手術(shù)時間短，出血量少，椎體高度復(fù)位效果良好。

胸腰段骨折；植骨融合；椎弓根螺釘內(nèi)固定；傷椎置釘

胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位，大多數(shù)胸腰段骨折主要是椎體壓縮骨折，少部分高能量損傷造成的胸腰段骨折為爆裂骨折乃至脫位。對于大部分椎體壓縮骨折，由于椎體后緣沒有或者少部分進入椎管，并嚴重神經(jīng)癥狀，手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)椎體的高度及重建脊柱的穩(wěn)定性。自1963年Isaacs等[1]首先報道了椎弓根螺釘系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療，引入國內(nèi)后經(jīng)過多年發(fā)展目前切開復(fù)位后路經(jīng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折被公認為最主要的的治療方式。本院采用后路經(jīng)椎弓根釘撐開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨、置釘治療胸腰段脊柱骨折患者21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧西安141醫(yī)院骨科在2012年1月～2014年1月間行后路切開復(fù)位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段單節(jié)段椎體壓縮骨折的病例。納入標(biāo)準：（1）胸腰段（T11～L2）單個椎體壓縮骨折。(2)無下肢神經(jīng)癥狀或輕度神經(jīng)癥狀，無需椎管減壓。（3）年齡18～60歲，無明顯骨質(zhì)疏松。（4）椎體前緣高度壓縮比50%左右或胸腰段后突Cobb角＞20°。（5）術(shù)中經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根植骨，傷椎雙側(cè)椎弓根置釘。排除標(biāo)準：（1）患有嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。（2）嚴重復(fù)合傷，合并有重要臟器損傷。（3）下肢神經(jīng)癥狀重(Frankel A、B、C)需行椎管減壓。（4）非單節(jié)段椎體壓縮骨折的患者。納入患者21例，其中男13例，女8例，年齡23～50歲，平均（47.4±5.2）歲，AO分型包括A1.2型5例，A1.3型6例，A3.1型4例，A3.2型3例，B1.1型2例，B1.2型1例。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前、術(shù)后2d、術(shù)后6個月行腰椎正側(cè)位X線檢查，術(shù)前均有椎體三維CT重建及MRI檢查，通過CT檢查明確椎體后緣進入椎管程度及雙側(cè)椎弓根完整性，通過MRI判定神經(jīng)受壓情況，測量傷椎上下位椎體前緣均值作為傷椎前緣預(yù)計高度，測量傷椎前緣高度，計算傷椎前緣高度壓縮比（傷椎前緣高度壓縮比=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣預(yù)計高度×100%），測量術(shù)前及術(shù)后傷椎上、下位椎體Cobb角度。

1.3 手術(shù)方法 麻醉生效后，常規(guī)取俯臥位，雙氧水擦洗術(shù)野3遍，0.5%碘伏消毒術(shù)野3遍，鋪無菌手術(shù)單，以傷椎棘突為中心，做后正中入路切口，逐層切開皮膚及皮下，保留棘上韌帶與棘間韌帶完整，沿棘突及椎板常規(guī)顯露至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視下定位確認傷椎，選擇目標(biāo)椎體，常規(guī)預(yù)置傷椎及上下椎體雙側(cè)椎弓根釘?shù)?，使釘?shù)榔叫杏诮K板，位于椎體前1/3,單側(cè)植入上下位椎弓根釘，撐開后經(jīng)傷椎對側(cè)椎弓根釘?shù)乐踩胪N異體骨顆粒2～4g，同法經(jīng)雙側(cè)椎弓根植骨后擰入椎弓根釘，安裝預(yù)彎釘棒，再次雙側(cè)逐步撐開，鎖緊尾帽，再次透視正側(cè)位X線，確認椎弓根釘位置及傷椎高度恢復(fù)情況，傷椎高度恢復(fù)不滿意，可再次調(diào)整撐開距離。位置滿意后安裝橫聯(lián)，沖洗、止血，留置切口內(nèi)負壓吸引1根，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染治療3d，一般術(shù)后48h切口引流少于100mL后考慮拔除引流管，隨即行腰椎正側(cè)位X線檢查，待腰部疼痛緩解后術(shù)后5～7d佩戴胸背支具下地活動，指導(dǎo)功能鍛煉，支具常規(guī)佩戴3個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)平均時間（55.2±20.5）min，手術(shù)平均出血量（105.8±50.5）mL。

術(shù)前椎體前緣高度壓縮比51%（42%～63%），術(shù)后2d椎體前緣高度壓縮比93.1%（85.8%～98.5%），術(shù)后1年椎體前緣高度壓縮比89.5%（84.5%～95.4%）。術(shù)前與術(shù)后2d、術(shù)后6個月椎體前緣壓縮比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2d與術(shù)后6個月椎體前緣高度壓縮比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

上下位椎體Cobb角度術(shù)前為23.7°（19°～29°），術(shù)后2d為7.1°（4°～10°），術(shù)后6個月為9.4°（5°～15°）。術(shù)前與術(shù)后2d、術(shù)后6個月上下位椎體Cobb角度有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后2d與術(shù)后6個月上下位椎體Cobb角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

21例患者均無無明顯腰背部疼痛，無口服止痛藥物。

3 討論

2001年Shen等[2]應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰段骨折，提出“三平面固定”的概念，首先報道了應(yīng)用傷椎置釘治療胸腰段骨折的效果。傷椎置釘可減小上下位椎弓根釘之間的距離，減少在單個椎體承擔(dān)的椎弓根釘向后方的拔出力及上下方向的旋轉(zhuǎn)力。脊柱胸腰段骨折直接造成椎體前中柱骨性支撐結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致承重載荷力傳導(dǎo)中斷，Biedermann[3]的研究表明，在有良好前柱的完整脊柱結(jié)構(gòu)中，80%的力通過前柱，20%的力通過后柱，脊柱損傷患者恢復(fù)其前柱和中柱是保證脊柱穩(wěn)定的必要條件。

傷椎手術(shù)植骨填充，早期能夠更起到一定的支撐作用，利于椎體高度的恢復(fù)，后期可為腰椎椎體內(nèi)松質(zhì)骨的骨性愈合起支架作用，通過骨愈合的爬行替代最終最終達到骨性愈合。傷椎椎弓根植骨可有效修復(fù)傷椎復(fù)位后的椎體缺損，傷椎椎弓根螺釘固定能有效重建骨折穩(wěn)定性，前中后三柱重建穩(wěn)定，是治療胸腰椎A(chǔ)型骨折的一種有效方法[4]。杜心如等[5]認為傷椎置釘可發(fā)揮其撬撥復(fù)位的作用， 同時對傷椎的頂推作用，使傷椎能夠解剖復(fù)位，糾正后凸畸形及椎管內(nèi)占位。Alanay等[6]認為,經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨,并不能防止斷釘、斷棒,但能增加椎體內(nèi)骨強度,減少椎體骨質(zhì)丟失及矯正度的丟失。Deklerk等[7]隨訪42例保守治療患者,治療12個月后平均椎管正中矢狀徑由原先的50%增至75%,說明損傷椎管有重塑形功能，我科對于椎體后壁少量進入椎管而無神經(jīng)癥狀患者，未進行椎管減壓，經(jīng)椎管后路復(fù)位骨塊，通過后期隨訪患者均無神經(jīng)癥狀。

余建清[8]報道37例胸腰段爆裂骨折經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折臨床效果佳，穩(wěn)定性好。本科隨訪的21例術(shù)前椎體前緣高度壓縮比51%（42%～63%），術(shù)后2d椎體前緣高度壓縮比93.1%（85.8%～98.5%），術(shù)后1年椎體前緣高度壓縮比89.5%（84.5%～95.4%）。術(shù)前與術(shù)后2d、術(shù)后6個月椎體前緣壓縮比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2d與術(shù)后6個月椎體前緣高度壓縮比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上下位椎體Cobb角度術(shù)前為23.7°（19°～29°），術(shù)后2d為7.1°（4°～10°），術(shù)后6個月為9.4°（5°～15°）。術(shù)前與術(shù)后2d、術(shù)后6個月上下位椎體Cobb角度有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后2d與術(shù)后6個月上下位椎體Cobb角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過椎弓根釘撐開復(fù)位結(jié)合傷椎植骨、置釘固定，恢復(fù)椎體壓縮及糾正脊柱后突畸形確實可靠。短節(jié)段椎弓根后路固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨，傷椎置釘治療胸腰椎骨折可以達到滿意的治療效果。

[1] Isaacs RE,Perez CM,Fessler RG,et al.Complications in the treatment of L1 burst fractures.Techniques in Neurosurgery[J].Thoracol Trauma,2003,8(2):130-139.

[2] Shen WJ,Liu TJ,Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J]. Spine,2001,26(9):1038-1045．

[3] Biedermann L.Biomecaianiea of pediele fixation as related to implant design.1st American-European Meeting on Pedicle Fixation of the Spine and Other Advanced techniques[J].Heidelberg:Springer Berlin,1994:115.

[4] 李佳，歐云生，權(quán)正學(xué),等.經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(3):356-360.

[5] 杜心如，趙玲秀，石繼川，等．經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究 [J]．中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3)：239-242．

[6] Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.The effect of transpedicul arintracorporeal grafting in the treatment of thoraclumbar burst f ractures on canal remodeling [J].Eur Spine J,2001,10(6):512-516.

[7] DeKlerk LW,Fontijne WP,Stijnen T.Spont aneous remodeling of the spine canal af ter conservative management of thoracolumbar burst fractures[J]. Spine,1998,23(9):1057-1060.

[8] 余建清.經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(28):71-72.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.031

陜西 710089 西安141醫(yī)院骨科（宋楹卓 張軍 惠備戰(zhàn)）