精細化培訓(xùn)解決醫(yī)院收費中的問題探討

常雁軍

改革開放以來，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，由低水平醫(yī)療保障，達到了國際水平,人們在享受高技術(shù)帶來醫(yī)療保障的同時，希望醫(yī)院提供技術(shù)精湛和收費低廉的服務(wù)。近年來醫(yī)院沒有財政補充，也需要增加收益保持發(fā)展，因而出現(xiàn)許多矛盾。如何做好物價管理工作，是一個新的課題。

1 醫(yī)院在物價工作中遇到的主要問題

1.1 市場化導(dǎo)致物價管理難度大 醫(yī)院物價管理隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被不斷推向市場而越來越重要。人們健康需求的增長，要求醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，對外市場的開放，在國內(nèi)可以使用國際上最先進的醫(yī)藥及器械產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)成本和運營成本越來越高，這部分耗損沒有財政補充來源，醫(yī)院只能通過增加醫(yī)療收入來解決發(fā)展困難，物價管理人員在管理過程中與院方及科室間、科室與患者間出現(xiàn)矛盾[1]，物價管理難度加大。

1.2 認知不同導(dǎo)致物價管理難度大 有些單位對物價管理認識不夠，只關(guān)心醫(yī)院的經(jīng)濟利益，沒有認識到高醫(yī)療收費加大患者負擔(dān)，對全社會產(chǎn)生的負面影響，缺乏對高收費和掛靠高標(biāo)準(zhǔn)收費的有效監(jiān)督。有些單位重視物價管理，對收費計價監(jiān)管嚴格，這樣又會帶來醫(yī)院之間、同行之間收費差異，院方和科室甚至抱怨物價管理阻礙了科室技術(shù)發(fā)展。

1.3 政策滯后導(dǎo)致物價管理難度大 物價政策滯后也是導(dǎo)致不規(guī)范產(chǎn)生原因之一[2]。北京市醫(yī)療機構(gòu)收費主要依據(jù)1999年版物價收費標(biāo)準(zhǔn)，期間僅增加了926項收費項目，其中，120項是材料收費，200多項需備案，400多項屬非醫(yī)保報銷或限醫(yī)院報銷。2010年后沒有增加新的診療技術(shù)項目，醫(yī)院只能不收費或掛靠收費，造成不合理收費，也影響醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。還有一些收費項目僅限個別醫(yī)院，如機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)、靜脈動脈化等許多手術(shù)治療項目。還有新的醫(yī)學(xué)理論，如醫(yī)院感染控制越來越引起人們的重視，許多原先消毒后反復(fù)使用的耗材及物品，現(xiàn)在都要求一次性使用，而且數(shù)量龐大，物價不允許收費，出現(xiàn)掛靠收費或不合規(guī)收費。

1.4 掌握政策水平不高導(dǎo)致物價管理難度大

1.4.1 物價項目涵括復(fù)雜 物價工作涉及面廣、項目多且內(nèi)涵復(fù)雜，收費目錄中許多項目范圍界定和內(nèi)涵規(guī)定不明確，日常收費工作量較大且名目繁多，大到掌握政策法規(guī)，小到每支注射器、縫合針線是否可收費，尤其是許多高值耗材，在某個手術(shù)或治療費中可以收費，在同類手術(shù)另一個術(shù)式或治療中又不能收費，科室人員收費員經(jīng)?；煜齕3-4]，而且這些項目內(nèi)涵界定說明又分散在各時期下發(fā)的文件中，查找文件困難，遇到問題又不及時與物價辦溝通，隨意收費和靠收費。

1.4.2 醫(yī)保支付政策影響 物價收費與北京市醫(yī)保政策緊密相關(guān)，在物價允許范圍內(nèi)，醫(yī)保政策還有許多支付限制，一些物價允許收費項目，但醫(yī)保不支付，且支付政策時常調(diào)整，臨床科室人員難以掌握，科室有時迫于患者壓力，而掛靠醫(yī)保項目收費，一旦出現(xiàn)拒付，與物價醫(yī)保管理人員產(chǎn)生矛盾。

1.4.3 科室不重視立項和價格備案工作 有些收費項目需在發(fā)改委備案或立項批復(fù)后才可以錄入收費庫，科室認為臨床需要就應(yīng)該收費，在購進新儀器設(shè)備時，不履行新技術(shù)申報程序，也不咨詢物價部門收費依據(jù)，計價時掛靠收費。另外，請外院專家進行手術(shù)時自帶耗材，或是在進行一些手術(shù)時，廠商臨時推薦新產(chǎn)品無法及時備案，這些都造成無法及時計價而出現(xiàn)矛盾。另外，備案檢查治療項目均為自費項目，科室申報不積極，計價時掛靠醫(yī)保內(nèi)項目收費。

2 做好物價管理的措施

2.1 加強“兩個認識”

2.1.1 加強對物價管理重要性的認識 要認識到公立醫(yī)院物價收費管理工作在維護社會穩(wěn)定中的重要作用，不能只看到北京市物價收費政策的滯后，它的架構(gòu)體系和主要內(nèi)容是合理的，具有法規(guī)性和強制性，是醫(yī)院合法收費的基礎(chǔ)。醫(yī)院收費工作要遵循物價政策規(guī)定，醫(yī)院要分析把握政策導(dǎo)向，靈活運用政策，引導(dǎo)科室合理收費，為醫(yī)院發(fā)展提供合理合法收費依據(jù)[4]。

2.1.2 加強“提高內(nèi)涵質(zhì)量，實現(xiàn)雙效益增長”認識 醫(yī)院發(fā)展的根本是要依靠內(nèi)涵質(zhì)量的提高，首先提高醫(yī)院管理水平，加強質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院就診流程，健全內(nèi)部物價管理制度和監(jiān)督機制，建立合理有效的獎金分配機制，改變單純以收入核算獎勵的方案，引導(dǎo)科室進行合理醫(yī)療，加強物價系統(tǒng)信息管理，方便科室準(zhǔn)確計價。各科室提高診療水平，加強醫(yī)療核心質(zhì)量管理，通過提高診療水平和質(zhì)量水平，縮短患者非有效住院日，加快周轉(zhuǎn)，提高科室效率效益，依靠技術(shù)和管理水平的提高實現(xiàn)醫(yī)院和患者雙獲益，夯實可持續(xù)發(fā)展根基。

2.2 精細化培訓(xùn)，解決收費源頭問題 北京市物價政策實施十多年了，實際工作中仍然存在許多問題，抓好深入細致的培訓(xùn)是提高素質(zhì)的唯一途徑。通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，讓計價員準(zhǔn)確掌握物價管理規(guī)范及本科收費項目涵括要求，才能從源頭上解決收費中存在的問題，為規(guī)范管理奠定基礎(chǔ)。

2.2.1 精細編寫培訓(xùn)內(nèi)容 物價工作政策性很強，涉及面廣、項目繁雜內(nèi)涵界定復(fù)雜，同時又與北京市醫(yī)保政策緊密相關(guān)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保中心拒付費用。因此，物價管理人員要做好案頭工作，將物價和醫(yī)保政策學(xué)深學(xué)透，了解各?？茦I(yè)務(wù)知識，熟悉醫(yī)院各環(huán)節(jié)工作流程和收費程序，完成日常工作外，要及時了解科室醫(yī)療項目開展情況，要對每個科室收費情況進行監(jiān)控檢查，整理分析每個科室存在的問題，分析存在的問題的原因，在此基礎(chǔ)上對收費項目進行逐項疏理，將分散在不同時期文件內(nèi)的項目具體內(nèi)涵規(guī)定和排除內(nèi)容進行歸納整理，然后再與醫(yī)保政策文件進行對照整理，對每一項收費條目進行詳細的涵括說明解讀和標(biāo)注，最后進行分類、分專業(yè)、分科室匯編形成“各科室收費項目手冊”，作為培訓(xùn)基礎(chǔ)教材。

2.2.2 改變培訓(xùn)方法 為獲得最好的培訓(xùn)效果，采取針對性專科化的培訓(xùn)和經(jīng)常性指導(dǎo)模式，改變以往全院統(tǒng)一式的只進行政策原則培訓(xùn)，培訓(xùn)后科室人員對具體收費項目仍無所適從的現(xiàn)象。應(yīng)先與各科主任溝通，使其重視收費工作，了解本科室存在的問題和經(jīng)常被醫(yī)保拒付的原因，然后組織科室人員帶著問題參加培訓(xùn)，物價員到每個科室逐條逐項為科室講解收費項目和發(fā)生錯誤的原因，大大提高了培訓(xùn)效果。充分利用院公共信息平臺，及時將醫(yī)保支付政策和物價政策的變更以及在日常監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)問題和改進措施在信息平臺上公布，便于科室對照檢查。

2.2.3 培訓(xùn)后效果跟蹤 培訓(xùn)后，要經(jīng)常檢查計價工作執(zhí)行情況，利用信息化手段進行收費監(jiān)控，將收費清單與患者病歷進行抽查核對，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并將存在問題進行匯總，隨時向通報科室。

3 強化新技術(shù)開展申報程序

將需要備案的項目按?？七M行分類，整理備案內(nèi)容，分科室進行備案程序培訓(xùn)，強化科室開展新項目、使用新儀器和高值耗材時備案意識，杜絕掛靠計價或患者快出院時才到醫(yī)工科和物價辦理申報程序。

科主任、護士長要全面負責(zé)收費工作，由高素質(zhì)人員擔(dān)任科室物價員，專門負責(zé)日常計價工作和新項目申報備案工作，在計價中出現(xiàn)問題及時與物價辦溝通，全院僅靠一兩名專職物價員無法做好收費工作，只有各科物價員掌握收費政策，出現(xiàn)問題及時溝通，才能從源頭上做好物價工作。

4 政府部門建立動態(tài)價格定價機制

政策和規(guī)定的制定要符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，收費項目設(shè)立要考慮到治療技術(shù)不斷發(fā)展，還有一些技術(shù)項目多年來僅限于在某些醫(yī)院可以收費，或醫(yī)保僅限報A類醫(yī)院，造成醫(yī)療機構(gòu)和患者不理解或掛靠收費，造成許多“不合理收費”現(xiàn)象，因此，不能單純認為醫(yī)院收費違規(guī)。醫(yī)院需要優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和規(guī)范化的質(zhì)量管理，也需要合理的經(jīng)濟補償和合理的收費體系，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

[1] 張蕾，邵霞，史淑文.淺談醫(yī)院物價管理[J].青海醫(yī)藥雜志，2010，40（8）：90-92.

[2] 賀山.關(guān)于公立醫(yī)院解決看病貴問題的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（7）：438-439.

[3] 廣少芬.醫(yī)院物價管理存在的問題及改進策略[J].技術(shù)與市場，2013，20（9）：164.

[4] 宋海民.對加強醫(yī)院物價管理工作的思考[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，5（29）：312-314.