多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理分析

湯微 陳淑芳

多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理分析

湯微 陳淑芳

目的 探討多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理方法及效果。方法 回顧性分析120例腎結(jié)石患者的臨床治療及護(hù)理資料。結(jié)果 共建立268條經(jīng)皮腎通道，清石成功率為86.67%，無(wú)術(shù)中大出血、術(shù)后感染、敗血癥等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療全過(guò)程的護(hù)理有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)；臨床護(hù)理

腎結(jié)石會(huì)導(dǎo)致輸尿管阻塞，引發(fā)腎積水、腎衰竭，對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、清石效果好、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1]，得到臨床廣泛應(yīng)用。本院對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療，取得了良好效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2014年9月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者120例，男55例，女65例，年齡25～78歲，平均（46.5±3.2）歲。所有患者均經(jīng)CT、腹部X線、靜脈腎盂造影檢查確診，檢查結(jié)果顯示患者伴有不同程度的腎功能衰退和腎積水，其中64例左腎結(jié)石，44例右腎結(jié)石，12例雙腎結(jié)石。多數(shù)為鹿角狀或直徑超過(guò)2.5cm的腎結(jié)石，25例全鹿角狀結(jié)石，95例多發(fā)及部分鹿角狀結(jié)石。其中20例有外科手術(shù)史，23例存在腎盂輸尿管連接處閉鎖或狹窄，9例合并膿腎或感染。

1.2 方法 所有患者均給予多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療。術(shù)前6h禁食、術(shù)前4h禁飲，實(shí)施硬膜外麻醉，取膀胱截石位，在膀胱鏡指引下將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)，留置導(dǎo)尿管，改為俯臥位，墊高腰部15°，利用1%利多卡因在穿刺點(diǎn)周圍予以浸潤(rùn)麻醉，利用C臂X線定位，穿刺點(diǎn)選擇肩胛旁線處和第11肋間腋后線，以輸尿管鏡盡可能多的達(dá)到腎盂為準(zhǔn)。待穿刺針刺入腎盞且尿液溢出后，將導(dǎo)絲置入輸尿管、腎盞、腎盂，沿導(dǎo)絲利用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，置入操作鞘留置手術(shù)通道，充分探查腎內(nèi)結(jié)石后利用超聲或氣壓彈道碎石，灌洗液將小結(jié)石沖出，異物鉗將較大結(jié)石夾出，若結(jié)石殘留可另做第二、第三通道，若術(shù)中出血對(duì)術(shù)野造成影響，可于5～7d后進(jìn)行二期取石。術(shù)中根據(jù)患者疼痛情況，給予適量鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于腎盂輸尿管連接處閉鎖或狹窄者，可利用鈥激光或電刀切開外側(cè)方。術(shù)后留置1根腎造瘺管、1根雙J管。

2 結(jié)果

本次研究中做經(jīng)皮腎通道268條，其中95例側(cè)腎做雙通道，22例側(cè)腎做三通道、3例做四通道。手術(shù)時(shí)間為65～245min，平均住院時(shí)間為（18.3±2.2）d，術(shù)中無(wú)發(fā)生大出血，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)后均無(wú)發(fā)生造瘺口感染、造瘺管脫落、嚴(yán)重出血、敗血癥等并發(fā)癥。術(shù)后3～5d可將腎造瘺管拔除，術(shù)后5～8d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后3～6周拔除雙J管。所有患者主要腎盞和腎盂結(jié)石均被取出，其中104例取盡結(jié)石，16例存在散在結(jié)石，術(shù)后給予體外沖擊波碎石術(shù)輔助治療，排出殘余結(jié)石。本次研究結(jié)石清除率為86.67%。

3 護(hù)理

腎結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，對(duì)于直徑超過(guò)2.5cm的結(jié)石、異位腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石，臨床治療的主要方法為經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)，尤其是對(duì)于多發(fā)散在結(jié)石、部分或全鹿角狀結(jié)石，需要建立穿刺通道，有利于提高清石率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。治療期間，綜合完善的臨床護(hù)理對(duì)治療效果具有重要影響。

多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理措施具體如下：（1）術(shù)前護(hù)理。包括心理護(hù)理和完善的術(shù)前準(zhǔn)備。由于患者對(duì)手術(shù)方法并不了解，加之疾病困擾，會(huì)擔(dān)心預(yù)后情況和治療效果，容易出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，對(duì)此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，做好心理疏導(dǎo)工作，詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、手術(shù)方法、注意事項(xiàng)、成功率、安全性、優(yōu)越性，說(shuō)明術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加深患者對(duì)治療方法的認(rèn)知，有利于減輕其心理壓力。也可通過(guò)預(yù)后良好的病例消除患者的負(fù)面情緒，使其樹立信心，保持平和的心態(tài)配合治療和護(hù)理。同時(shí)注意與患者家屬的溝通，以家庭支持解除患者顧慮。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)、凝血試驗(yàn)[3]，若患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法令、阿司匹林等抗凝藥物，應(yīng)停藥，待檢查無(wú)異常后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中患者需長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位，其頸肩、上肢容易酸痛，叮囑患者練習(xí)俯臥位，避免術(shù)中無(wú)法耐受而發(fā)生呼吸困難情況。詳細(xì)清點(diǎn)穿刺設(shè)備、穿刺針、導(dǎo)絲、操作鞘、擴(kuò)張器、輸尿管鏡、腎鏡、碎石設(shè)備、灌洗液、各種導(dǎo)管等。（2）術(shù)中護(hù)理。妥善擺放儀器設(shè)備并正確連接。開放靜脈通道，協(xié)助麻醉，指導(dǎo)患者擺放體位，腰部應(yīng)對(duì)準(zhǔn)腰橋，頭部偏向一側(cè)，可于頭部墊軟墊，保持呼吸暢通，避免眼部受壓。并于患者肘部、膝關(guān)節(jié)、髖部墊軟墊，避免引起壓瘡。常規(guī)消毒鋪巾，按照手術(shù)需要調(diào)節(jié)碎石儀功率；為保持術(shù)野清晰，可利用灌注泵沖出結(jié)石，術(shù)前準(zhǔn)備充足的灌注液。灌注液可能會(huì)被血循環(huán)吸收，導(dǎo)致患者血生化和循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)寒戰(zhàn)[4]，對(duì)此應(yīng)選擇溫度適宜的生理鹽水作為灌注液，以避免并發(fā)癥，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和血?dú)夥治觥Ｈ粜g(shù)中患者產(chǎn)生較多尿液，應(yīng)開放尿袋防止返流。穿刺時(shí)容易損傷血管，因此應(yīng)密切觀察出血情況和生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知術(shù)者和麻醉師，根據(jù)具體情況輸血或遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物[5]。（3）術(shù)后護(hù)理。術(shù)畢，仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械；協(xié)助患者擺放平臥位，密切觀察生命體征，尤其是呼吸和血壓，多通道對(duì)血管損傷較大，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)向術(shù)者詢問(wèn)手術(shù)情況，掌握失血量和穿刺位置，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促情況，應(yīng)考慮氣胸可能[6]，及時(shí)告知醫(yī)生處理。術(shù)后放置造瘺管可能導(dǎo)致腎內(nèi)液體殘留或積血，應(yīng)對(duì)穿刺通道給予壓迫止血。常規(guī)應(yīng)用抗生素，避免發(fā)生感染；妥善固定引流管，保持引流管通暢，患者活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于造瘺口，避免引流液逆流或管腔受壓；保證造瘺管固定，預(yù)防尿性囊腫或腎周血腫發(fā)生；觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，叮囑患者待引流液轉(zhuǎn)清后開始活動(dòng)；保持造瘺口敷料清潔干燥，若存在滲液立即更換，若滲液較多可用無(wú)菌油紗填塞[7-8]。

通過(guò)給予患者上述針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理可有效的提高清石成功率，本次研究結(jié)果顯示本組患者清石成功率為86.67%；且應(yīng)該有效的護(hù)理還可減少因手術(shù)處理不當(dāng)或患者緊張、不遵醫(yī)囑等因素而引發(fā)的大出血、感染等現(xiàn)象發(fā)生；總而言之，經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療全過(guò)程的護(hù)理有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

[1] 孫莎.無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(27)：3280-3282.

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[5] 朱婧.經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（28）：3659-3660．

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[7] 劉書偉.不同麻醉方式在經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（2）：92.

[8] 張偉平,陳秋艷,翁劍飛.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37（2）：60-62.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.063

江西 330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 （湯微 陳淑芳）