分期轉(zhuǎn)換確定性?xún)?nèi)固定治療重度開(kāi)放性脛腓骨骨折療效分析

朱家平

分期轉(zhuǎn)換確定性?xún)?nèi)固定治療重度開(kāi)放性脛腓骨骨折療效分析

朱家平

目的 探索分期轉(zhuǎn)換確定性?xún)?nèi)固定治療重度開(kāi)放性脛腓骨骨折的療效。方法 選取40例重度開(kāi)放性脛腓骨骨折患者，分成實(shí)驗(yàn)組和參照組2組，每組20例。對(duì)參照組行以常規(guī)化的治療，對(duì)實(shí)驗(yàn)組則先進(jìn)行外固定支架治療，在2～4周患者全身狀況穩(wěn)定之后，且局部的軟組織已基本愈合之后，采用鋼板內(nèi)固定來(lái)替代臨時(shí)外固定支架進(jìn)行治療，對(duì)2組患者進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，觀(guān)察臨床療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后優(yōu)良率為90%，參照組的術(shù)后優(yōu)良率為44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 開(kāi)放性脛腓骨骨折采用一期清創(chuàng)外固定，二期更換鋼板內(nèi)固定效果顯著，可在臨床推廣應(yīng)用。

脛腓骨骨折；外固定支架；內(nèi)固定；開(kāi)放性骨折

重度開(kāi)放性脛腓骨骨折，因有骨外露污染，合并局部軟組織的裂傷，一期應(yīng)用接骨板治療不利于早期控制感染及修復(fù)局部的軟組織，易造成傷口感染、創(chuàng)面形成、內(nèi)固定裝置外露、骨外露、骨髓炎及骨不連等并發(fā)癥[1]。本研究對(duì)開(kāi)放性脛腓骨骨折采用一期清創(chuàng)外固定，二期更換鋼板內(nèi)固定20例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月～2013年4月東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的重度開(kāi)放性脛腓骨骨折患者40例作為本次研究的對(duì)象，其中，男23例，女17例；年齡13～66歲，平均（42.3±3.6）歲；致傷原因：汽車(chē)摩托車(chē)撞傷21例，重物壓傷9例，暴力鈍擊傷3例，高處墜傷7例。均為脛腓骨開(kāi)放性骨折合并皮膚軟組織重度挫裂傷?；颊呒捌浼覍倬け窘M研究的方法和目的，與本院簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 首先，在急診治療過(guò)程中，對(duì)本次研究當(dāng)中的脛腓骨開(kāi)放性骨折合并皮膚軟組織重度挫裂傷患者創(chuàng)面進(jìn)行有效的清潔和處理，且將創(chuàng)面予以閉合，假使創(chuàng)面無(wú)法直接閉合，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，且對(duì)骨折給予外固定支架固定處理。

術(shù)后予以抗感染、對(duì)癥、支持治療，通常情況下，在急診手術(shù)后的2～4周后，即局部軟組織狀況以及全身狀況較好的前提下，將外固定支架予以拆除，同時(shí)采取鋼板內(nèi)固定法對(duì)骨折進(jìn)行固定處理。

術(shù)后6周密切觀(guān)察，應(yīng)用抗生素。手術(shù)結(jié)束后的6～8周，依據(jù)病患骨痂的實(shí)際生長(zhǎng)狀況，漸漸開(kāi)始進(jìn)行扶拐負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月后，要求患者回院進(jìn)行X線(xiàn)片的檢查，之后再依據(jù)復(fù)查結(jié)果，決定其是否能夠開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察患者平均愈合時(shí)間，根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分按踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及愈合時(shí)間對(duì)患者的治療效果加以評(píng)定[2]。優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度為正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類(lèi)消炎藥（NSAD）；差：＜65分，行走或靜止痛，活動(dòng)度為正常的1/2，踝關(guān)節(jié)腫脹。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包來(lái)對(duì)研究涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析和處理，對(duì)患者計(jì)數(shù)資料通過(guò)例數(shù)（n）表示，并采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)患者予以為期6～20個(gè)月的隨訪(fǎng)，患者均隨訪(fǎng)成功，隨訪(fǎng)率100%。隨訪(fǎng)的內(nèi)容具體為骨折恢復(fù)狀況，傷口恢復(fù)狀況，以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況等等。

在參照組中，傷口愈合者8例，有部分患者的傷口表皮出現(xiàn)了壞死癥狀，但是進(jìn)行適當(dāng)處理之后均已愈合。其中有3例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合。

在實(shí)驗(yàn)組中，傷口一期愈合者17例，另外其他患者的傷口表皮出現(xiàn)了壞死癥狀，但是通過(guò)相應(yīng)的處理之后，均已愈合。其中有1例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合。

依據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分對(duì)患者的治療效果加以評(píng)定，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后優(yōu)良率為90%；參照組的術(shù)后優(yōu)良概率為44%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.1442，P=0.013）。

3 討論

一般而言，所謂的一期轉(zhuǎn)換，指的就是在拆除外固定支架以后，直接對(duì)骨折患者加以?xún)?nèi)固定治療，在一次麻醉的情況之下，實(shí)施確定性?xún)?nèi)固定的手術(shù)操作。在臨床骨科中，重度開(kāi)放性脛腓骨骨折是一種較為復(fù)雜的骨折類(lèi)型，該骨折往往帶有軟組織缺損，亦或者是廣泛性軟組織挫傷，此時(shí)，若不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療與處理，將引發(fā)各種并發(fā)癥，例如骨壞死、骨不連以及創(chuàng)面感染等，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后效果；病情嚴(yán)重者可能導(dǎo)致肢體截除[3]。同時(shí)在高能量損傷后，還可能伴有全身情況的變化；另外，還能引發(fā)顱腦外傷、胸腹部損傷以及休克等。機(jī)體將處在一個(gè)應(yīng)激的狀態(tài)之下，機(jī)體中的環(huán)境也將發(fā)生改變，同時(shí)生理儲(chǔ)能有可能會(huì)被大量消耗。假使在急診手術(shù)治療的過(guò)程中，就對(duì)患者予以?xún)?nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，那么將在一定程度上提高感染的風(fēng)險(xiǎn)；另外，骨折患者的全身狀況適合進(jìn)行該類(lèi)手術(shù)，這也是臨床醫(yī)師所必須考慮的一個(gè)重要問(wèn)題。我們?cè)缙诓捎霉钦弁夤潭ㄊ侄?，有以下?yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷并不大，且在安裝與拆除等方面，都比較的方便。（2）在軟組織的處理上，也較為簡(jiǎn)單、方便[4]。（3）在治療過(guò)程中，不會(huì)對(duì)骨折的局部造成不必要的干擾，不會(huì)損傷到局部，可保障血液的正常運(yùn)行。（4）固定便于根據(jù)需要調(diào)整，例如在不滿(mǎn)意的情況下重新調(diào)整復(fù)位。（5）根據(jù)需要，可分別進(jìn)行加壓，拉伸或維持平衡。（6）是重度開(kāi)放性粉碎性骨折的唯一選擇。另外，在二期手術(shù)治療固定骨折時(shí)，通常堅(jiān)持一個(gè)原則，即“微創(chuàng)”，這可在一定程度上避免植骨的發(fā)生，對(duì)骨折的功能鍛煉、骨折愈合都極為十分有幫助[5]。這種方式不但有效的降低了初期骨折手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又展現(xiàn)了內(nèi)固定治療骨折的優(yōu)點(diǎn)，并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，最終達(dá)到了疾病治療的效果。

本研究認(rèn)為對(duì)重度開(kāi)放性脛腓骨骨折病患，采取分期轉(zhuǎn)換確定性?xún)?nèi)固定療法，具有以下6個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)不需要對(duì)局部軟組織或者是骨膜進(jìn)行剝離處理，繼而在一定程度上減少了手術(shù)治療的創(chuàng)傷，對(duì)骨折的快速愈合極為有利。(2)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，繼而使骨折部位得到比較好的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、抗剪切應(yīng)力以及彎曲應(yīng)力等，且可確保肢體的長(zhǎng)度，對(duì)早期功能鍛煉極為有利；并且，術(shù)后功能恢復(fù)快[6]。(3) 相對(duì)而言，鋼板的應(yīng)用，更有助于局部創(chuàng)面的恢復(fù)，如果僅僅采取外固定支架，那么可能會(huì)影響到局部創(chuàng)面轉(zhuǎn)移皮瓣亦或者是植皮修復(fù)的處理。(4)可以在一定程度上預(yù)防因外固定支架時(shí)間太長(zhǎng)，而引起的釘口感染，亦或者是因支架所導(dǎo)致的行走不便[7]。(5)鋼板固定，利于早期負(fù)重，可以產(chǎn)生動(dòng)力加壓的作用；在進(jìn)行鎖定接骨板時(shí)，并不一定要求骨折解剖復(fù)位，只需實(shí)現(xiàn)骨折功能復(fù)位，這可防止因?yàn)榻馄蕪?fù)位而導(dǎo)致的骨折反復(fù)復(fù)位，繼而加劇損害骨折斷端附近的軟組織，從而對(duì)軟組織與骨折的愈合帶來(lái)影響[8]。

總而言之，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且一期手術(shù)全方位清創(chuàng)的前提之下，對(duì)重度開(kāi)放性脛腓骨骨折者，用內(nèi)固定分期治療替代骨折外固定支架，是一種不錯(cuò)的治療方式，并且還能縮短骨折愈合的時(shí)間。在適當(dāng)增加治療費(fèi)用的情況之下，能讓重度開(kāi)放性脛腓骨骨折得到更好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.068

江西 331800 東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 （朱家平）