心臟直視手術(shù)后延遲性心臟壓塞的診治體會(huì)

劉勝中 黃克力

心臟直視手術(shù)后延遲性心臟壓塞的診治體會(huì)

劉勝中 黃克力

目的 總結(jié)心臟直視手術(shù)后延遲性心臟壓塞(delayed cardiac tamponade,DCT)的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 4例在四川省人民醫(yī)院接受心臟直視手術(shù)治療的患者分別于術(shù)后7～85d發(fā)生DCT。1例行心包穿刺抽液治療，1例行原切口劍突下切開(kāi)引流治療，2例經(jīng)原切口開(kāi)胸行廓清手術(shù)治療。結(jié)果 4例均痊愈出院，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，隨訪(fǎng)心臟彩超提示心包腔內(nèi)無(wú)明顯積液和積血。結(jié)論 DCT可致嚴(yán)重后果，一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)治療。對(duì)接受心臟直視手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，預(yù)防DCT的發(fā)生。

心臟直視手術(shù)；延遲性心臟壓塞；外科治療

延遲性心臟壓塞(delayed cardiac tamponade,DCT)是指心臟直視手術(shù)7d后縱隔或心包腔內(nèi)積血、積液或血塊壓迫心臟和大血管，從而使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，心臟舒張和充盈受限，引起心排出量減少的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。臨床較少發(fā)生DCT，但若診治不及時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。四川省人民醫(yī)院心臟外科中心自2012年4月～2013年7月共實(shí)施心臟直視手術(shù)449例，4例患者術(shù)后并發(fā)DCT，經(jīng)過(guò)積極外科治療，均痊愈出院，隨診效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月～2013年7月4例在四川省人民醫(yī)院接受心臟直視手術(shù)治療的患者，男3例，女1例；年齡42～72歲，平均(57.75±11.25)歲。病例1，患者系二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后，長(zhǎng)期口服華法林(5mg po qd)抗凝，未正規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能(PT和INR)，術(shù)后第85天出現(xiàn)明顯心累、氣促、心悸，雙下肢水腫伴不能平臥，經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿治療后癥狀無(wú)明顯改善，心臟彩超提示大量心包積液，三尖瓣中度關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)0.42。病例2，患者系二尖瓣和主動(dòng)脈瓣生物瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后，口服華法林(2.5mg po qd)+間斷皮下注射低分子肝素(克賽 6100U iH qd)抗凝治療，術(shù)后第7天拔除心包和縱隔引流管后，當(dāng)日即出現(xiàn)心累、氣促，伴全身大汗，血壓低(80/50mmHg)(1mmHg=0.133kPa)，無(wú)尿，經(jīng)靜脈泵入腎上腺素、多巴胺強(qiáng)心、升壓，以及補(bǔ)液等治療(拔除引流管前心臟彩超提示人工瓣膜未見(jiàn)明顯異常，心包腔內(nèi)無(wú)明顯積液)后癥狀無(wú)明顯改善，復(fù)查心臟彩超提示中大量心包積液。病例3，患者系冠脈搭橋術(shù)后(AAO-GSV-LAD)，早期予以克賽(6100U iH q12h)抗凝，引流量偏多，拔除引流管后換為口服阿司匹林(100mg po qd)+波立維(75mg po qd)抗凝，于術(shù)后第10天出現(xiàn)心累、氣促，雙下肢水腫，全身濕冷，伴血壓下降(90/60mmHg)，小便量減少，靜脈泵入多巴胺和去甲腎上腺素后效果不佳，急診心臟彩超提示心包腔內(nèi)積血，回聲不均勻，主要位于右室流出道及左室側(cè)壁；急診胸部CT提示心室表面及前縱隔內(nèi)血凝塊形成，大小約10cm×8cm×6cm，心臟明顯受壓。病例4，患者系Bentall術(shù)后，出現(xiàn)急性腎功能衰竭，每天行床旁血液透析治療(使用普通肝素抗凝)，并管飼華法林(2.5mg 管飼qd)抗凝，于術(shù)后第11天出現(xiàn)心率增快(130次/min)，血壓下降(90/60mmHg)，全身濕冷，中心靜脈壓升高(20mmHg)，靜脈泵入腎上腺素、多巴胺后癥狀無(wú)明顯改善，急診床旁心臟彩超提示心包腔內(nèi)積血，回聲不均勻，主要位于右心房面。4例患者PT和INR均延長(zhǎng)，其中3例至少有1次INR＞2.5?；颊呔鶡o(wú)凝血因子缺乏或血小板減少等基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法 全組4例確診后立即行外科手術(shù)治療。1例于床旁超聲引導(dǎo)下行心包穿刺抽液術(shù)，抽出約800mL淡紅色積液；1例于床旁超聲引導(dǎo)下經(jīng)原切口劍突下切開(kāi)，清除右房面血凝塊及心包腔內(nèi)積血，重約300g；2例入手術(shù)室經(jīng)原切口開(kāi)胸，廓清心包腔內(nèi)及縱隔內(nèi)血凝塊和積血，分別重約400g和600g。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，所有患者心累、氣促、雙下肢水腫等癥狀緩解或消失，循環(huán)穩(wěn)定，復(fù)查心臟彩超提示心包積液量明顯減少。1例經(jīng)原切口開(kāi)胸廓清手術(shù)的搭橋患者術(shù)后出血，再次開(kāi)胸手術(shù)止血，并靜脈輸入大量血液制品及Ⅶ因子(諾其)后成功止血。4例患者均痊愈出院，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，隨訪(fǎng)5～17個(gè)月，心臟彩超提示心包腔內(nèi)無(wú)明顯積液和積血。

本組DCT發(fā)生時(shí)間為術(shù)后7～85d，平均(28.25±37.87)d；總發(fā)生率為 0.89%(4/449)，瓣膜置換術(shù)患者發(fā)生率為1.03%(3/292)，冠脈搭橋術(shù)患者發(fā)生率為1.92%(1/52)，先心病患者發(fā)生率為0(0/91)，其它心臟病如粘液瘤、縮窄性心包炎等發(fā)生率為0(0/14)。

3 討論

DCT是心臟直視手術(shù)后比較少見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.22%～1.8%[3-5]，本組發(fā)生率為0.89%，多發(fā)生于瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋術(shù)患者；主要是由術(shù)后抗凝過(guò)量、凝血機(jī)制紊亂、術(shù)后縱隔1次引流量過(guò)多、術(shù)后心力衰竭(尤其是右心功能不全)、低蛋白血癥、心包切開(kāi)綜合征、乳糜漏、感染性心包炎等引起[1,5]。本組4例均與術(shù)后抗凝過(guò)量有關(guān)，4例患者的PT和INR均延長(zhǎng)，其中3例至少有1次INR＞2.5；其中病例1還與術(shù)后心力衰竭和低蛋白血癥有關(guān)，病例3與術(shù)后第1個(gè)24h縱隔引流量過(guò)多有關(guān)，病例4與術(shù)后多次血液透析導(dǎo)致血小板減少引起的凝血機(jī)制紊亂有關(guān)。林萬(wàn)耘等[6]研究認(rèn)為，在華法林抗凝治療中INR最好應(yīng)控制在2.5以下，可以避免或減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。將INR控制在2.2以下，發(fā)生出血的機(jī)率比較小。若術(shù)后縱隔1次引流量過(guò)多或引流不暢，拔除心包和縱隔引流管前易在心包腔內(nèi)形成血凝塊，血凝塊機(jī)化致滲透壓升高及滲出性炎癥可引起心包滲出。

DCT大多起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，通常表現(xiàn)為乏力、納差、胸悶、氣促、多汗、少尿、肝大、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫等，極易誤診為心功能不全而延誤有效治療[5]。因此，對(duì)心臟直視手術(shù)后心功能已穩(wěn)定，病情平穩(wěn)而術(shù)后數(shù)天又出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，尤其是瓣膜置換術(shù)患者、大心臟、心功能差且對(duì)常規(guī)抗心衰治療不敏感者，應(yīng)考慮本并發(fā)癥可能，立即行心臟彩超或胸部CT檢查以明確診斷[7-8]。心臟彩超檢查不僅能了解積液量、積液性狀，也能明確積液部位，可以為治療提供參考。

本病藥物治療效果差，若未及時(shí)引流減壓，可導(dǎo)致患者心臟驟停以致死亡。因此，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)處理[2,4-5]。若心包積液量多且清亮，可在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺抽液減壓；若心包腔內(nèi)分隔明顯，可經(jīng)原切口劍突下切開(kāi)引流，手指鈍性分離心包粘連，以便引流充分，同時(shí)置心包、縱隔引流管接負(fù)壓吸引2～4d，待心包積液減少后拔除。嚴(yán)重者需經(jīng)原切口開(kāi)胸，徹底分離粘連，清除血凝塊和積血，但需注意預(yù)防凝血功能障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性出血；同時(shí)配合強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，間斷輸入白蛋白和血漿等治療。

DCT的預(yù)防應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，控制心衰。(2)瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，將INR控制在1.8～2.2為宜，以增加抗凝治療的有效性和安全性。(3)術(shù)中止血徹底，術(shù)后定期擠壓引流管，保持通暢，以便引流充分。(4)對(duì)巨大心臟或術(shù)前心功能較差的患者，術(shù)中可不縫合心包，或切除一側(cè)膈神經(jīng)以上的大部分心包，采用心包腔及胸腔引流方法(或心包開(kāi)窗)[9]。(5)術(shù)后加強(qiáng)抗感染及支持治療防止低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力。

盡管DCT為心臟直視手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，但只要掌握早期臨床診斷特點(diǎn)及預(yù)防措施，確診后及時(shí)處理，將明顯提高患者救治率，減少其發(fā)生率和死亡率。

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Objective To summarize the diagnosis and surgical treatment experience of delayed cardiac tamponade (DCT) after open-heart surgery. Methods 4 patients with cardiac disease undergone open-heart surgery developed DCT from 7 to 85 days postoperatively. Pericardial puncture by echocardiogram guiding was effective in pumping liquid in 1 patient, incision and drainage was performed by small subxiphoid incision of original incision in 1 patient, thoracic exenteration was performed by original incision in 2 patients. Results All 4 patients were cured and discharged. Cardiac function recovered to grade I. Obvious effusion and hematocele were not found in cavum pericardii by echocardiogram during following-up period. Conclusion DCT can cause severe consequences. Once DCT was diagnosed, surgical treatment should be performed as soon as possible. Close observation should be given to patients undergone open-heart surgery for preventing the occurrence of DCT.

Open-heart Surgery; Delayed cardiac tamponade; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.028

四川 610072 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心（劉勝中 黃克力）