淺談腦卒中后吞咽障礙的綜合治療

汪洋

（武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 湖北 武漢 430071；

湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 湖北 荊州 434020）

淺談腦卒中后吞咽障礙的綜合治療

汪洋

（武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 湖北 武漢 430071；

湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 湖北 荊州 434020）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中引起吞咽障礙的重要原因。同時(shí)吞咽障礙也是腦卒中患者臨床上常見的并發(fā)癥，是預(yù)測(cè)腦卒中患者后3個(gè)月死亡率的重要指標(biāo)。吞咽困難易使病人發(fā)生窒息、脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，從而導(dǎo)致病人生活質(zhì)量明顯下降，使病死率明顯升高，這將直接導(dǎo)致病人生活自理能力下降，影響腦卒中病人的康復(fù)。

腦卒中；吞咽障礙；治療

吞咽障礙系腦卒中患者常見的臨床并發(fā)癥，因?yàn)椴∪舜蠖酁槔夏耆?，雖然可能只是局灶性的損害，亦可能導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽障礙的出現(xiàn)［1］。吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生的機(jī)率非常高，并且常常導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、吸人性肺炎等臨床并發(fā)癥，使患者的病死率明顯上升，使患者恢復(fù)和住院的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。所以，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，將有可能改善患者的預(yù)后情況。

1.腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病原因

吞咽障礙系指由于吞咽器官損傷或者與吞咽相關(guān)的神經(jīng)出現(xiàn)損傷而出現(xiàn)的吞咽一個(gè)或多個(gè)階段受到損害，最終引起各系列的臨床癥狀。機(jī)體控制吞咽動(dòng)作涉及食管、咽部的局部反射及腦干的反饋，其吞咽中樞位于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，所以腦干和大腦皮質(zhì)發(fā)生的腦卒中最可能導(dǎo)致吞咽障礙。大體而言腦卒中時(shí)若出現(xiàn)了雙側(cè)皮質(zhì)延髓束或腦干的損傷，則會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙。也有部分學(xué)者主張單側(cè)半球卒中時(shí)也可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)的功能障礙，特別是吞咽功能障礙。此外，若損傷小腦、皮質(zhì)下行傳導(dǎo)纖維、皮質(zhì)下核團(tuán)、皮質(zhì)等部位亦有可以導(dǎo)致吞咽功能障礙［2］。當(dāng)皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域前部出現(xiàn)損傷時(shí)，皮質(zhì)吞咽區(qū)域及對(duì)側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)下投射之間聯(lián)系被中斷，雙側(cè)吞咽皮質(zhì)之間的聯(lián)系也就受到了干擾，皮質(zhì)向下的投射也會(huì)受到影響，最終導(dǎo)致吞咽困難或誤吸發(fā)生。

2.腦卒中后吞咽障礙的綜合治療

腦卒中后吞咽障礙的治療措施包含有基礎(chǔ)訓(xùn)練，如咳嗽訓(xùn)練、空吞、局部冷刺激咽和口腔周圍肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等；課同時(shí)進(jìn)行攝食的訓(xùn)練，其包含適宜吞咽的體位、食物的形態(tài)和每次適量的食物等。對(duì)于部分病人因喪失進(jìn)食的愉快感、喪失獨(dú)立性、畏懼、抑郁等不良情緒，則可以使用心理治療的方式來治療此類患者的吞咽障礙。

2.1 吞咽訓(xùn)練 該療法的原理是：神經(jīng)系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上具有一定程度的可塑性和重組能力，可以通過恰當(dāng)?shù)目祻?fù)功能訓(xùn)練，反復(fù)刺激神經(jīng)系統(tǒng)，創(chuàng)建新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，可以使原本已近喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新恢復(fù)，或使某些處于休眠狀態(tài)的突觸漸漸具有發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的功能。所以，吞咽功能訓(xùn)練系臨床上治療腦卒中后吞咽障礙經(jīng)常使用的方法，其具體內(nèi)容包括補(bǔ)償策略、間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練等。通過吞咽功能訓(xùn)練，可以使吞咽能力得到改善，使感覺運(yùn)動(dòng)障礙得到恢復(fù)，并提高肌群自主運(yùn)動(dòng)的能力。

2.2 物理治療

2.2.1 電刺激治療 電刺激能夠改善腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能。電流持續(xù)刺激可以使神經(jīng)肌肉組織興奮，使局部肌肉的血液循環(huán)得到改善，亦引起肌肉的收縮，從而增強(qiáng)了咽部肌的力量。同時(shí)其能夠興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，通過反復(fù)的刺激可以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)中樞的重新整合，促使新的神經(jīng)中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)之間傳導(dǎo)通路的成形。目前較常用的電刺激方法包括有經(jīng)皮電刺激、肌肉內(nèi)電刺激和咽部電刺激等。

2.2.2 生物反饋 生物反饋的原理是：一部分自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的生理反應(yīng)及非意志的生理反應(yīng)可能受到個(gè)人意志的控制。患者經(jīng)過反復(fù)生物反饋的訓(xùn)練之后，能夠控制原本無法控制的生理反應(yīng)。吞咽障礙患者的生物反饋療法包含肌電圖生物反饋法和應(yīng)用其它的儀器相關(guān)的生物反饋法。其中肌電圖生物反饋法是臨床應(yīng)用較多的療法，吞咽障礙的患者在經(jīng)過常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)之上再進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練的治療，可以明顯促進(jìn)病人的吞咽功能的恢復(fù)。該療法系臨床上應(yīng)用非常廣泛的療法之一。由于其簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無創(chuàng)、安全，能夠用于吞咽障礙病人的早期治療，亦是用于評(píng)定吞咽肌群的功能狀態(tài)的方法之一，由于生物反饋療法的輔助訓(xùn)練需要患者進(jìn)行人機(jī)之間的互動(dòng)，所以要求患者有良好的認(rèn)知功能，其對(duì)于昏迷病人不適用。

2.3 酸刺激法 用酸來刺激吞咽反射區(qū)，由于舌部對(duì)酸非常敏感，同時(shí)味蕾在受到酸的刺激后唾液的分泌量會(huì)明顯增多，吞咽反射功能將得到加強(qiáng)，能夠有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感程度，最終使吞咽反射活動(dòng)得到加強(qiáng)，從而有效改善了吞咽過程中所必需的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)，使吞咽功能可以快速有效的得到恢復(fù)。酸刺激訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)在于其對(duì)認(rèn)知障礙、昏迷等病人均能夠進(jìn)行訓(xùn)練，其操作容易，訓(xùn)練中一般沒有明顯不良反應(yīng)，早期容易介入，病人恢復(fù)較快，能夠明顯縮短住院的時(shí)間，可以降低醫(yī)療的費(fèi)用。

2.4 音樂療法 以音樂作為媒介，音樂療法可以達(dá)到人類語言無法觸及的心靈深處，使患者在對(duì)音樂的體驗(yàn)中發(fā)生轉(zhuǎn)變。良性的音樂可以使大腦皮層的興奮性增高，可以改善人們的情緒，激發(fā)人們的感情，振奮人們的精神。同時(shí)有助于消除心理、社會(huì)因素所造成的緊張、焦慮、憂郁、恐怖等不良心理狀態(tài)，提高應(yīng)激能力。吞咽功能訓(xùn)練若配合音樂療法可以增加病人功能訓(xùn)練的樂趣，使病人更積極地配合治療，從而可以取得最理想的治療效果，使病人的吞咽功能得到更有效的改善，使病人的生活質(zhì)量得到更明顯的提高。

2.5 運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法是指病人在內(nèi)心反復(fù)排練、模擬運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而不伴有肢體相關(guān)的動(dòng)作。一般每次完成吞咽訓(xùn)練后，將病人轉(zhuǎn)移至安靜的房間內(nèi)坐下，讓病人充分放松，將各種各樣品種繁多、色彩鮮艷的食物照片放在病人面前，囑病人觀看5分鐘，然后誘導(dǎo)病人想象自己正在品嘗自己最喜愛的食物，若病人因條件反射而出現(xiàn)唾液分泌量增加，則可囑病人及時(shí)吞咽，但如果吞咽唾液時(shí)出現(xiàn)咳嗆，則應(yīng)將唾液盡量吐出，每次治療時(shí)間以15－20分鐘為宜。

2.6 心理治療 大部分腦卒中后吞咽障礙的病人肯同時(shí)伴有感覺異常、肢體活動(dòng)障礙及失語等，病人常常出現(xiàn)不易合作、易怒、煩躁等不良情緒，情緒抑郁嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)絕食。此時(shí)，病人需要接受心理治療，可以幫助病人樹立積極向上、樂觀的良好心態(tài)，從而積極配合治療。

2.7 針灸及中藥治療

2.8 聯(lián)合治療 每一種治療方式都有其局限性及適應(yīng)證，同時(shí)一個(gè)病人不可能接受所有的治療方式。針對(duì)不同的病人，則需要將幾種不同治療方法科學(xué)合理地結(jié)合在，才能達(dá)到既取得較好的療效又節(jié)約成本的目的。

［1］鄧景元.康復(fù)醫(yī)學(xué)手冊(cè)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：57.

［2］杜鵑，董超.腦卒中后吞咽障礙的臨床研究進(jìn)展.西南軍醫(yī)，2012，14（3）：516－518.

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1009－6019（2015）08－0119－01