手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎37例臨床分析

沙廣釗 范磊 周生瑞 邵林

手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎37例臨床分析

沙廣釗 范磊 周生瑞 邵林

目的 探討手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的方法與效果。方法 回顧性分析37例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的臨床資料，采用椎弓根螺釘系統(tǒng)、前路矯正、Harringtong棒手術(shù)和Luque手術(shù)4種不同的手術(shù)方法進行治療。結(jié)果 手術(shù)成功率100%，冠狀面矯正率67%～87%，隨訪無感染等并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)斷釘短棒現(xiàn)象，植骨完全融合。結(jié)論 手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎有利于保持脊柱平衡、穩(wěn)定，促進功能恢復(fù)，要注意根據(jù)患者實際，有針對性地選擇最恰當?shù)氖中g(shù)方式。

特發(fā)性脊柱側(cè)彎；手術(shù)矯正治療；臨床分析

脊柱側(cè)彎又稱脊柱側(cè)凸，指脊柱三維畸形，即冠狀位、矢狀位及軸位出現(xiàn)異常，它可使胸腔容量變小、活動受限、發(fā)育不良，從而影響心肺功能[1]。脊柱側(cè)彎分為先天性、后天性和特發(fā)性，而以特發(fā)性多見。對脊柱側(cè)彎的治療方式醫(yī)學(xué)界至今仍有較大爭議，治療方法包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具等非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而對于Cobb角大于40°以上則只宜采取手術(shù)治療，手術(shù)治療主要集中在矯形和植骨融合分兩個方面：矯形方法是多種多樣的，需要根據(jù)具體病情進行合理選擇[2]。本研究以手術(shù)治療為矯正特發(fā)性脊柱側(cè)彎的首選方法，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月江蘇省邳州市人民醫(yī)院收治的特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者41例，其中采取手術(shù)治療37例，男12例，女25例；年齡11～36歲，平均(13.6±4.8)歲。所有患者經(jīng)正側(cè)位片，測量Cobb’S角、CT掃描并三維重建或MRI掃描確診，胸段至腰段均發(fā)生不同程度的“S”改變，其中，胸椎側(cè)彎23例，腰段側(cè)凸14例；冠狀位Cobb’S角32°～104°，平均(57.2±11.6)°；矢冠狀位Cobb’S角24°～35°，平均(31.5±3.7)°；Risser征(+)～(+++)，多為(++)。所有病例均無其他合并癥。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前通過一定活動，松解軟組織，作好呼吸功能鍛煉。37例患者均采取X線片進行檢測，根據(jù)患者側(cè)凸部位等情況，確定手術(shù)方法和入路。

1.2.1 椎弓根螺釘系統(tǒng)(21例) 患者俯臥位，氣管插管全麻，根據(jù)患者側(cè)凸角度，將矯形棒預(yù)彎后植入椎弓根釘末滑槽中，適當撐開軸，用旋棒矯正恢復(fù)。監(jiān)測患者骨髓和神經(jīng)功能，無癱瘓癥狀者可以進行后路植骨，植骨量較大可以添加同種異體骨，植入凹側(cè)，上好橫連桿。沖洗凈切口，植入引流管，逐層縫合[2]。明確椎弓根進釘部位和方向。植入3對以上的椎弓根螺釘。

1.2.2 前路矯正(10例) 前路矯正即Dwyer手術(shù)。患者平臥，抬高凸側(cè)，全身麻醉，依次切開胸腹壁，切除第10肋骨進入胸腔，切斷橫膈，暴露T11～T5脊柱的前外側(cè)，結(jié)扎橫行動靜脈，推開骨膜和前縱韌帶，將凸側(cè)范圍內(nèi)的椎間盤切除，每個椎體上安置1個帶孔鉤釘，從鉤釘孔中插入螺絲安放金屬棒，旋棒、減壓、撐開，最后植入自體、異體、人工骨等各種植骨材料融合固定節(jié)段。

1.2.3 Harringtong棒手術(shù)(4例) 患者取俯臥位，全麻，后正中切口，依次逐層切開皮膚、皮下組織，在棘凸2側(cè)切開胸腰背筋膜，剝離骶棘肌，切去側(cè)凸頂端脊椎凹側(cè)的下關(guān)節(jié)突尖端軟組織，將上鉤放間隙中，用骨剝柄叩擊，使之牢固固定。在上下鉤上再各放一間鉤，連接外撐開器，旋轉(zhuǎn)外撐開器螺絲，使凹側(cè)逐漸撐開。選擇長度合適的Harringtong撐開棒，穿于上、下鉤的孔中，去除外撐開器，在用撐鉤器是撐開棒上端有環(huán)節(jié)上的鉤子再向下?lián)伍_1～2節(jié)，達到限度后停止。沖洗手術(shù)視野。放置負壓引流。逐層縫合傷口。

1.2.4 Luque手術(shù)(2例) 操作方法Harringtong手術(shù)基本相同，不同的是使用2根“L”棒，脊柱2側(cè)各放1個，“L”棒的短臂分別釘在上下固定的脊柱的棘突上，形成1個長方形，以防止左右活動。

所有患者術(shù)后均注意觀察肢體感覺、活動情況，48h后拔除傷口引流管，使用抗菌藥物預(yù)防感染，以支具背心外固定6個月。

1.3 觀察指標 (1)冠狀面矯正率：治療前后測量Cobb’S角，采用公式矯正率=(矯正后度數(shù)－矯正前度數(shù))/矯正前度數(shù)× 100%進行計算；(2)隨訪，在術(shù)后10d、6個月、12個月和24個月時，分4次拍攝X線片，檢查脊柱柔韌性、植骨融合情況，以此確定療效和愈后。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間1.5～2.5h，術(shù)中出血220～410mL，術(shù)中沒有出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根損傷，未發(fā)生傷口感染，術(shù)后即刻生理弧度恢復(fù)，手術(shù)成功率100%，經(jīng)左、右仰臥位正位片以及側(cè)臥頂椎壓力位脊柱正位片檢測證實，脊柱柔韌性良好，冠狀面矯正率67%～87%，平均(73.2±7.8)%。

2.2 隨訪結(jié)果 37例患者均得到隨訪，時間12～24個月，平均(14.3±1.3)個月。隨訪中未發(fā)現(xiàn)脫鉤、斷釘、短棒或椎板骨折現(xiàn)象，植骨完全融合，骨質(zhì)未吸收，患者未出現(xiàn)肺部、胸腔、腹腔及呼吸功能疾病，更未引發(fā)血管和臟器疾病。

3 討論

隨著矯形外科技術(shù)的不斷成熟和完善，手術(shù)治療脊柱側(cè)彎是目前臨床實踐中的首選方法[3]，本研究41例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者中，除4例不具備手術(shù)指征的患者外，其余37例都采取手術(shù)治療，且手術(shù)成功率達到100%，表明手術(shù)治療脊柱側(cè)彎在臨床實際已得到普及應(yīng)用。

由于特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者畸形復(fù)雜，在選擇什么樣的手術(shù)方式，必須小心謹慎、反復(fù)論證[4]。沒有哪種手術(shù)方式具有絕對優(yōu)勢，手術(shù)治療脊柱側(cè)彎目前還不存在一種通用術(shù)式。臨床實踐中，應(yīng)用最多的是椎弓根螺釘系統(tǒng)，這種手術(shù)方法的特點在固定處在椎弓根，螺絲則作用于較長的可塑棒上，這樣既鎖固牢靠，同時又調(diào)整靈活，材料上矯形棒直徑、剛度等都經(jīng)過優(yōu)化設(shè)計，易塑性強，便于安放及旋轉(zhuǎn)，可達到與患者長軸相適應(yīng)的生理曲度，是目前治療脊柱側(cè)凸較為有前景的一種手術(shù)方法[5]。前路矯正一直是治療脊柱側(cè)彎的經(jīng)典手術(shù)方式，具有融合節(jié)段和畸形矯正率高的優(yōu)點，椎板下穿鋼絲的穩(wěn)定性好，操作相對容易。但前路矯正只適應(yīng)于L1以下、椎板有嚴重畸形者[6]。Harringtong-Luque手術(shù)治療脊柱側(cè)彎已有20多年臨床使用歷史，核心在脊柱2側(cè)使用撐開和加壓2根棒，加壓棒起擠壓作用，可使凸側(cè)逐漸向凹側(cè)移位；撐開棒起撐開作用，這種一撐一壓使脊柱側(cè)凸得到矯正，更有利于患者康復(fù)，尤其是對在患者后凸角小于10°時，采用Harringtong-Luque手術(shù)更有利于保證患者的腰椎部位生理性前凸，加大了結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定率[7]。但操作比較復(fù)雜，對術(shù)者經(jīng)驗是一個重要考核。如上鉤不能太偏向內(nèi)側(cè)，否則易損傷脊髓，此外對切除椎板間的黃韌帶，下鉤角度都要求把握非常準確。

需要指出的是，無論選取什么術(shù)式，術(shù)前都必須要進行詳細檢查，嚴格掌握畸形的部位，了解脊柱、椎體解剖形態(tài)和結(jié)構(gòu)，術(shù)中要嚴格防止引發(fā)脊髓神經(jīng)組織病變和異常[8]。術(shù)后要給予足量的抗生素，并做好引流工作，以預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床療效高、愈后好，但必須針對患者實際情況有針對性地選擇手術(shù)方法。要全面分析患者側(cè)凸矯正率、側(cè)凸部位、身體各項指標功能[9]，防止術(shù)中術(shù)后感染，防止斷釘和短棒現(xiàn)象，確保植骨完全融合，預(yù)防各項疾病加重，以上都是手術(shù)治療中的關(guān)鍵要素，需要在臨床實踐中不斷探索和總結(jié)。

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[9] 聶娜,侯天勇,昊新軍.特發(fā)性脊柱側(cè)彎圍手術(shù)期護理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2012,20(1):27-28.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.060

江蘇 221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科 （沙廣釗 范磊 周生瑞 邵林）