2 型糖尿病合并腦梗死診治研究進(jìn)展

尚正良 許虹

(1云南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南 昆明 650021;2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南 昆明650032)

近年來(lái)，我國(guó)2 型糖尿病(DM)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，同時(shí)2 型糖尿病合并腦梗死的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。腦梗死是2 型糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，該病預(yù)后差，死亡率高，是糖尿病患者致殘及致死的最常見(jiàn)繼發(fā)性疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量.增加了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。本文總結(jié)近年來(lái)2 型糖尿病合并腦梗死的相關(guān)血液檢驗(yàn)、超聲、影像等輔助檢查表現(xiàn)以及治療的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

一、發(fā)病相關(guān)臨床血液檢驗(yàn)研究:

1.血糖:2 型糖尿病的患者如果長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，引起彌漫性血管病變，發(fā)生腦梗死的幾率明顯增高。在2 型糖尿病合并腦梗死的患者中，作為最首要的因素，血糖需重點(diǎn)檢查。患者的臨床病情輕重程度及預(yù)后與患者血糖水平有關(guān)［2］。糖耐量異常(IGT)對(duì)腦梗死也有一定影響，與血糖正常的腦梗死患者相比，IGT 患者病情更嚴(yán)重。另外，當(dāng)2型糖尿病患者出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，腦梗死的發(fā)生率明顯增高。

2.糖化血紅蛋白(HbA1C):糖化血紅蛋白是一種由人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖相結(jié)合的產(chǎn)物。在2 型糖尿病合并腦梗死患者中，入院及3 周后HbA1C 均明顯升高，因此HbA1C 在2 型糖尿病合并腦梗死患者中也可以作為一項(xiàng)重要的檢測(cè)病情、估計(jì)預(yù)后的參考指標(biāo)，對(duì)治療也有指導(dǎo)意義［3］。

3.血脂:高血脂癥容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化，是腦卒中的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血糖患者普遍存在血脂紊亂的情況。目前血脂監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有TC、TG、HDL － C、LDL － C、ApoA －1、ApoB。2 型糖尿病腦梗死患者中TC、TG、LDL－C 明顯升高，HDL 明顯降低，且改變程度越明顯，梗死面積越大［4］。

4.尿酸:相關(guān)分析顯示血尿酸與頸動(dòng)脈硬化程度成正相關(guān)。表明血尿酸水平升高，可能促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，加重糖尿病患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)［5］。但高尿酸參與動(dòng)脈粥樣硬化的具體機(jī)制還不完全明確，可能是高尿酸血癥常伴代謝紊亂并通過(guò)與危險(xiǎn)因素相互作用或獨(dú)立參與腦血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。

5.同型半胱氨酸(Hcy):同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中的一個(gè)重要中間產(chǎn)物。高Hcy 水平糖尿病患者可較早出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈和其它動(dòng)脈的血管粥樣硬化病變，尤其是發(fā)生缺血性心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。因此，2 型糖尿病合并腦梗死患者中檢測(cè)同型半胱氨酸有重要意義。

6.C 反應(yīng)蛋白:CRP 是一種可以敏感反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的急時(shí)期蛋白，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志物之一，同時(shí)是影響腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRP 的高低在一定程度上可反映2 型糖尿病合并腦梗死的嚴(yán)重程度［7］。

二、超聲檢查研究:

1.TCD:TCD 檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、操作便利、可重復(fù)性好，直接獲取腦動(dòng)脈血流動(dòng)力參數(shù)、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于2 型糖尿病合并腦梗死是一種重要的輔助檢查。2 型糖尿病合并腦梗死患者TCD 可檢測(cè)出病變部位在顱內(nèi)、外均受累，并且前后循環(huán)無(wú)明顯差異，非糖尿病腦梗死患者的病變部位在顱內(nèi)的前循環(huán)為多見(jiàn)。TCD 顯示病變部位與CT、MRI 比較基本符合。TCD 檢測(cè)能較早的發(fā)現(xiàn)腦血管的功能性變化，為臨床更早治療腦血管病提供幫助［8］。

2 頸部血管超聲:糖尿病容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，尤其是導(dǎo)致腦梗死密切相關(guān)的頸動(dòng)脈粥樣硬化。目前可以通過(guò)頸動(dòng)脈超聲觀察頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)改變，頸動(dòng)脈斑塊特征及頸動(dòng)脈狹窄的程度等，進(jìn)一步了解動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生程度和探討糖尿病患者頸動(dòng)脈硬化與腦梗死之間的關(guān)系［9］。

三、影像學(xué)表現(xiàn):

1.CT 及MRI:2 型糖尿病合并腦梗死在CT 表現(xiàn)為多發(fā)性腔隙性腦梗死，好發(fā)部位在基底節(jié)、丘腦、腦干等部位，罕見(jiàn)累及大腦皮質(zhì)，梗死病灶數(shù)目較多。在MRI 同樣可以發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病并腦梗死患者多發(fā)性腦梗死及腔隙性腦梗死較多。但在有癥狀的2 型糖尿病并腦梗死患者中，MRI 可發(fā)現(xiàn)有大面積腦梗死［10］，可能與頸動(dòng)脈粥樣斑斑塊破裂造成的動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞有關(guān)。

2.MRA 及DSA:2 型糖尿病合并腦梗死患者在MRA 檢查中血管的病變以大腦中動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈較多見(jiàn)。腦梗死部位及范圍與阻死血管支配的部位及范圍基本是一致的。2 型糖尿病合并腦梗死血管狹窄以中、重度狹窄、多支病變多見(jiàn)［11］。MRA 的血管特點(diǎn)與DSA 研究中得到的結(jié)論是一致的

四、治療:

1.抗血小板聚集治療:目前糖尿病并腦梗死患者以阿司匹林治療為經(jīng)典首選藥物是不容置疑的。較新的研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療2 型糖尿病合并腦梗死療效好，明顯改善患者預(yù)后，同時(shí)亦未發(fā)現(xiàn)出血增加等不良反應(yīng)［12］。

2.降脂、穩(wěn)定斑塊治療:目前常用他汀通過(guò)調(diào)脂、抑制炎癥反應(yīng)對(duì)阻斷和逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化起了重要作用。瑞舒伐他汀強(qiáng)化降脂治療急性腦梗死安全有效，降低頸動(dòng)脈斑塊面積及中層內(nèi)膜厚度，一定程度上可阻斷血栓的進(jìn)展。瑞舒伐他汀治療2 型糖尿病合并腦梗死，可顯著降低患者的NIHSS 評(píng)分，提高ADL 評(píng)分，臨床效果顯著［13］。

3.血糖控制:目前有研究采用胰島素強(qiáng)化治療糖尿病合并腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化治療組血糖控制平均水平優(yōu)于對(duì)照組，臨床神經(jīng)功能的恢復(fù)好于對(duì)照組，病死率較對(duì)照組有顯著下降。但是胰島素強(qiáng)化治療很可能發(fā)生低血糖，故在胰島素強(qiáng)化治療中應(yīng)該注意血糖的監(jiān)測(cè)［14］。

4.依達(dá)拉奉:依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑以及抗氧化劑，而糖尿病合并腦梗死患者高血糖加劇氧化應(yīng)激。研究發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉在治療糖尿病合并腦梗死患者神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評(píng)定均有較明顯改善［15］。

5.尤瑞克林:尤瑞克林為自尿液中提取的的人組織型激肽原酶1，能促使激肽原釋放具有血管活性的激肽。其作用機(jī)制為選擇性擴(kuò)張缺血腦組織細(xì)小動(dòng)脈，增加缺血腦組織血流量，改善缺血區(qū)微循環(huán)，促進(jìn)紅細(xì)胞變形及氧解離能力、促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制血小板聚集和血液凝固亢進(jìn)。研究顯示尤瑞克林治療糖尿病并腦梗死，神經(jīng)功能缺損改善明顯，同時(shí)血糖控制顯著優(yōu)于對(duì)照組，值得臨床推廣［16］。

6.前列地爾:糖尿病并腦梗死主要為微血管病變及動(dòng)脈血管壁的硬化，前列腺素E1 是一種廣泛存在于體內(nèi)的生理活性物質(zhì)，具有顯著的擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集等作用。目前研究提示，常規(guī)使用他汀類、阿司匹林的基礎(chǔ)上加用前列地爾(前列腺素E1)治療能顯著降低纖維蛋白原的濃度、血小板聚集率，改善血液流變學(xué)，增加腦組織供血，改善糖尿病腦梗死患者愈后［17］。

7.甲鈷胺:目前發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥可增加動(dòng)脈粥樣硬化，是糖尿病并發(fā)腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。甲鈷胺可較快地降低血漿Hcy 水平，可以減少由Hcy 水平升高而導(dǎo)致的促進(jìn)血小板的激活、細(xì)胞毒作用等不良反應(yīng)，且可以減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮腦細(xì)胞保護(hù)作用［18］。甲鈷胺注射液治療2 型糖尿病合并腦梗死，對(duì)患者神經(jīng)功能缺損改善及日常生活能力的恢復(fù)效果明顯，對(duì)促進(jìn)血清Hcy 水平降低方面效果更為顯著。

8.中藥制劑:中醫(yī)中藥作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)遺留的瑰寶，目前使用的主要是中藥提取物制劑，目前研究發(fā)現(xiàn)，血死通、疏血通等中藥制劑在治療2 型糖尿病合并腦梗死中抗血小板聚集、降低血液黏度、抑制血管壁炎癥、改善腦部血供均有明顯作用［19］。

總結(jié):2 型糖尿病合并腦梗死具有高發(fā)病率、致殘率和致死率的特點(diǎn)，在我國(guó)目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前針對(duì)該病相關(guān)檢驗(yàn)、超聲、影像等輔助檢查表現(xiàn)等診斷指標(biāo)以及治療的研究已有一定成果，但各發(fā)病因素之間的關(guān)系待進(jìn)一步研究明確，同時(shí)該病的治療效果仍差強(qiáng)人意?？赏ㄟ^(guò)進(jìn)一步研究尋找更有效的診療手段，提高該病的診治效果。

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